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(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710061;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院離退休科;3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案室；4.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院臨床藥學(xué)科；5.西安交通大學(xué)藥學(xué)院)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率25%～79%[1]。臨床表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲減退等。對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。在臨床中，PSD容易被患者和其家屬忽視。單純抗抑郁藥物治療或單純的認(rèn)知療法能夠?qū)颊咭钟舭Y狀有所改善，但往往整體療效尚不太理想。來士普為典型的選擇性較強(qiáng)的抗抑郁藥。認(rèn)知行為治療是廣泛應(yīng)用于各種精神障礙的結(jié)構(gòu)性很強(qiáng)的治療方案。本研究探討了抗抑郁藥來士普聯(lián)合認(rèn)知行為治療對PSD患者的有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究為隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究，選擇2014年5月～2016年5月期間在我院就診的腦卒中抑郁患者200例納入本項研究，隨機(jī)分為空白對照組，對照組1，對照組2及觀察組，各50例。其中空白對照組不進(jìn)行任何治療，對照組1實(shí)施認(rèn)知行為治療，對照組2實(shí)施來士普治療，觀察組在對照組2用藥基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為治療，各50例。臨床研究通過我院的倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24項版本評分>17分[4]；②意識清楚，無失語，可配合檢查；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法溝通者；②有精神疾病史；③伴有嚴(yán)重軀體疾病的患者?？瞻讓φ战M中，男25例，女25例；年齡38.7～71.3歲，平均52.3±6.4歲；病程 0.7～13.5個月，平均5.8±1.6個月。對照組1中，男26例，女24例；年齡38.2～72.6歲，平均52.8±6.6歲；病程 0.5～14.3個月，平均6.3±2.1個月。對照組2中，男24例，女26例；年齡39.3～72.1歲，平均51.6±6.1歲；病程 0.6～13.9個月，平均6.1±1.5個月。觀察組中，男24例，女26例；年齡 39.8～72.8歲，年齡 53.4±6.5歲；病程 0.5～12.4個月，平均5.7±2.2個月，兩組在年齡、性別、受教育程度、漢密爾頓量表評分、神經(jīng)功能缺損評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2治療方法空白對照組患者不給于任何治療，對照組1患者實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為治療和個性化認(rèn)知行為干預(yù)，對照組2給予脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥等腦卒中常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予來士普(國藥準(zhǔn)字J20100165，西安楊森制藥有限公司)，10 mg/次，1次/天。觀察組同時實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為治療和個性化認(rèn)知行為干預(yù)[2]。團(tuán)體認(rèn)知治療：患者在每周三下午1點(diǎn)進(jìn)行集體授課，時間為下午1點(diǎn)～下午3點(diǎn)。集體授課中需要由2名取得副主任級別的醫(yī)生參與，每組10名患者及其家屬。授課內(nèi)容包括腦卒中后抑郁的疾病知識、治療方法及所用藥物等。授課后進(jìn)行提問和討論。個性化認(rèn)知行為干預(yù)：主動與患者交談，和藹真誠，幫助患者找到存在的問題，克服不良情緒及認(rèn)知，建立正確的認(rèn)知模式。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價，患者日常生活能力通過改良巴氏指數(shù)評定表 (Improved Barthel index rating，MBI)進(jìn)行評價[3]，MBI評分內(nèi)容包括修飾、洗澡、進(jìn)食等10個日常生活項目，滿分為 100分，分值越高表示患者日常生活活動能力(ability of activity of daily living，ADL)越好[4]。抑郁癥狀用HAMD項版本進(jìn)行評價。依據(jù)HAMD評分減分率，于第16周評估療效。治愈：減分率≥75%；顯效：50%～74%；有效：25%～49%；無效：減分率<25%[5]。HAMD減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%，總有效=治愈+顯效+有效。各量表經(jīng)過一致性檢驗。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理用統(tǒng)計軟件SPSS13.0處理。計數(shù)資料采取平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1四組臨床療效評價治療后，觀察組總有效率為92%(46/50)，空白對照組為16%(8/50)，對照組1為70%(35/50)，對照組2為74%(37/50)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　四組患者臨床療效的比較　(例，%)

與空白對照組比較，aP<0.05；與對照組1比較，bP<0.05；與對照組2比較，cP<0.05

2.2四組患者各項評分的比較對照組1、對照組2及觀察組患者治療后12周HAMD、NIHSS、MBI評分均優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組1、對照組2，見表2。

3　討　　論

PSD是腦卒中常見的并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，臨床上應(yīng)引起重視。目前，一般認(rèn)為腦卒中后抑郁的發(fā)生跟神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)通路異常，促使患者產(chǎn)生抑郁等不良情緒。另外，腦卒中患者長時間的神經(jīng)功能缺陷，可能受到家庭、社會、經(jīng)濟(jì)問題等影響，導(dǎo)致病后出現(xiàn)生理心理問題，心理護(hù)理在腦卒中感覺障礙的患者中尤其重要[5-6]。

表2　四組患者HAMD、NIHSS、MBI評分的比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組1治療后比較，bP<0.05；與對照組2治療后比較，cP<0.05

抗抑郁藥的應(yīng)用是PSD的主要治療措施之一。來士普是一種新型的5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，是典型的選擇性較強(qiáng)的抗抑郁藥。其是西酞普蘭的左旋異構(gòu)體，能夠抑制神經(jīng)元對5-HT的攝取，增強(qiáng)患者腦內(nèi)5-HT水平，促進(jìn)突觸傳遞，從而可更好地促進(jìn)脊髓運(yùn)動的神經(jīng)元功能，緩解抑郁癥狀。來士普起效比較快，一般一周左右。尤其是用于治療重度抑郁患者其療效顯著優(yōu)于其他抗抑郁類藥物，不良反應(yīng)少，耐受性好[7]。心里干預(yù)也是腦卒中的一種治療方法。認(rèn)知行為治療(CBT)是歐美等臨床指南推薦的一種通過改變患者認(rèn)知和行為消除患者不良情緒的心理療法[8]。胡華麗，等[9]學(xué)者收集60例腦卒中后抑郁患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組采用反饋式認(rèn)知行為治療，對照組采用常規(guī)治療，經(jīng)過認(rèn)知行為治療10周后，研究組患者均取得較明顯的改善。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四組患者治療后HAMD、NIHSS、MBI評分比較，觀察組明顯優(yōu)于空白對照組、對照組1、對照組2，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是來士普作為新型的強(qiáng)選擇性5-HT抗抑郁藥，可有效抑制神經(jīng)元對5-HT的攝取，促進(jìn)突觸傳遞，恢復(fù)神經(jīng)元功能，緩解抑郁癥狀。而心里干預(yù)可通過改變患者認(rèn)知和行為消除患者不良情緒的心理療法[10-11]。

綜上所述，抗抑郁藥物治療加用認(rèn)知行為療法可以促進(jìn)抑郁情緒的改善和神經(jīng)功能恢復(fù)，并可提高ADL能力。