孫凱　謝雁鳴　張寅　鳳博　莊嚴(yán)

摘要：目的 分析胃惡性腫瘤死亡患者的真實(shí)世界中醫(yī)證候特征，為胃惡性腫瘤的臨床治療及轉(zhuǎn)歸提供數(shù)據(jù)參考。方法 基于醫(yī)院信息系統(tǒng)大型集成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，對(duì)第一診斷為“胃惡性腫瘤”且治療結(jié)局為“死亡”患者的一般情況、性別、年齡、中醫(yī)證候分布等數(shù)據(jù)進(jìn)行基于頻數(shù)和頻率的描述性分析。結(jié)果 納入數(shù)據(jù)涉及384例患者，以男性、體力勞動(dòng)者、中老年人為主。中醫(yī)證型以脾胃虛損最為多見(jiàn)，其余證型有瘀毒內(nèi)阻、氣陰兩虛、肝胃不和、氣血兩虛、痰濕凝滯、胃熱傷陰。男性以脾胃虛損為主，女性以氣陰兩虛為主；18～44歲患者較少，45～59歲患者以脾胃虛損為主，60～74歲患者以氣陰兩虛為主，75～89歲患者以瘀毒內(nèi)阻為主。結(jié)論 脾胃虛損可能是胃惡性腫瘤死亡患者的核心病機(jī)之一，與中醫(yī)學(xué)胃氣決死生的傳統(tǒng)認(rèn)知相符合。本研究可為臨床針對(duì)胃惡性腫瘤危重患者可能出現(xiàn)的死亡終點(diǎn)事件進(jìn)行病證結(jié)合預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)防控提供參考。

關(guān)鍵詞：胃惡性腫瘤；死亡；真實(shí)世界；醫(yī)院信息系統(tǒng)；證候

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.022

中圖分類號(hào)：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）03-0098-04

Abstract： Objective To analyze the characteristics of TCM syndromes of death in patients with gastric cancer； To provide some references for the clinical treatment and prognosis of gastric malignant tumor. Methods Based on hospital information system large integrated data warehouse electronic medical data， the descriptive analysis based on frequency and frequency was carried out on the general situation， sex， age， distribution of TCM syndromes and other data of the first diagnosis of gastric malignancy and treatment outcome of death. Results Totally 384 cases were included in the analysis， mainly as male， physical manual workers， and the middle-aged and elderly. TCM syndromes of the spleen and stomach deficiency was the most common， and the rest of the syndromes also included： blood stasis internal resistance， qi and yin deficiency， disharmony of liver and stomach， qi and blood deficiency， phlegm stagnation， stomach heat to weak yin. Spleen and stomach deficiency was common in the male， while qi and yin deficiency was common in the female. The number of patients aged between 18 and 44 was small； patients aged between 45 and 59 were maily spleen and stomach deficiency； patients aged between 60 and 74 were mainly qi and yin deficiency； patients aged between 75 and 89 were mainly blood stasis internal resistance. Conclusion Spleen and stomach deficiency may be one of the most central pathogens in patients with gastric cancer death， consistent with the traditional cognition of TCM “Wei Qi”. In this study， the analysis of TCM syndromes in patients with death can provide a reference for real-world large data based on the early warning and risk prevention and control of death points in critically ill patients with severe gastric cancer.

Keywords： malignant gastric tumor； death； real-world study； hospital information system； syndrome

胃惡性腫瘤是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)胃惡性腫瘤42.4萬(wàn)例，占全球新發(fā)病例數(shù)的比例高達(dá)41%，死亡病例29.8萬(wàn)，約占全球胃惡性腫瘤死亡總數(shù)的40%[1-2]。高發(fā)病率、病死率使胃惡性腫瘤成為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的重大疑難疾病，龐大的人口基數(shù)使我國(guó)疾控形勢(shì)嚴(yán)峻。

胃惡性腫瘤屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“癥瘕”等范疇，病位在脾胃，病因主要為外感六淫、飲食失調(diào)、內(nèi)傷七情及久病正虛等。晚期胃癌患者多病情危重，色蒼無(wú)華、形體羸弱，終因氣血耗竭、胃氣衰敗而亡。中醫(yī)藥在辨證論治理論體系指導(dǎo)下，以扶正固本法為治療原則，在治療晚期惡性腫瘤方面有著獨(dú)特的臨床療效[3-4]。

明確胃惡性腫瘤死亡患者的真實(shí)世界中醫(yī)證候分布特征，有助于臨床醫(yī)師更加深刻的掌握胃惡性腫瘤危重患者病機(jī)特點(diǎn)，這對(duì)胃惡性腫瘤死亡等終點(diǎn)事件的病證結(jié)合臨床預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)防控與治療干預(yù)，具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及篩選

本數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）大型集成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)[5]。其中來(lái)源分布于華北、東北、華南、西南等地域的全國(guó)20家三級(jí)甲等中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，其HIS電子醫(yī)療數(shù)據(jù)具備中醫(yī)證候診斷。

第一診斷為胃惡性腫瘤、胃惡性腫瘤（病史）、胃惡性腫瘤（化療）、胃惡性腫瘤（繼發(fā)）、胃惡性腫瘤（近端）、胃惡性腫瘤（遠(yuǎn)端）、胃惡性腫瘤（淋巴瘤）、胃惡性腫瘤（淋巴肉瘤）、胃惡性腫瘤（術(shù)后）、胃癌、胃癌（Ⅳ期）、胃癌（Ⅲ期）、胃癌（殘胃）、胃癌（殘胃，Ⅳ期）、胃癌（化療）、胃癌（術(shù)后）、胃癌（遠(yuǎn)端）的住院患者，剔除年齡>100歲者、住院費(fèi)用<1000元者及住院天數(shù)>365 d者。將患者一般信息、中醫(yī)主要證候診斷信息等納入分析。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范

鑒于胃惡性腫瘤死亡患者的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)不同地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院，各醫(yī)院HIS結(jié)構(gòu)、功能各異，研究者和數(shù)據(jù)處理專業(yè)人員協(xié)作，以患者個(gè)人的ID號(hào)作為各數(shù)據(jù)庫(kù)及各數(shù)據(jù)表間唯一索引，完成數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)規(guī)范化。參照國(guó)際疾病編碼ICD-10分類對(duì)西醫(yī)診斷名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第3版）》[7]對(duì)中醫(yī)病名與證候診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，對(duì)無(wú)法歸入某單一證候分類的復(fù)合證候診斷，以其第一證候診斷為依據(jù)計(jì)入分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)胃惡性腫瘤死亡患者的一般信息及中醫(yī)證候的頻數(shù)分布進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，采用Excel2007輔助作圖。

2 結(jié)果

2.1 一般信息特征

初檢患者21 119例，剔除住院費(fèi)用<1000元者129例、住院天數(shù)>365 d者1例，20 989例患者中死亡人數(shù)（按治療結(jié)局提取）為384例。納入本研究的病例記錄時(shí)間最早為2004年1月，最晚為2011年5月。在384例死亡患者中，年齡記錄缺失4例，380例死亡患者最多的年齡段是75～89歲（36.05%），其余為60～74歲31.05%、45～59歲20.53%、18～44歲6.32%、1～17歲4.47%、90～100歲1.58%。見(jiàn)表1。

在死亡患者職業(yè)分布中，體力勞動(dòng)者最多（67.19%），其次是軍人（9.64%）、公務(wù)員（8.85%）、專業(yè)技術(shù)人員（8.59%）、其他（5.47%），教師最少（0.26%）。見(jiàn)表2。

384例死亡患者中，除外性別記錄缺失者17例，男女患者比例約為2.95∶1。男性占74.66%，女性25.34%。從年齡分層中發(fā)現(xiàn)，各年齡段男性均多于女性，60～89歲男性患者比例明顯高于女性，90～100歲男女比例無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

2.2 中醫(yī)證候

384例死亡患者中338例患者具有中醫(yī)證候診斷，記錄缺失46例。胃惡性腫瘤死亡患者全人群以脾胃虛損最為多見(jiàn)，占21.30%，其次是瘀毒內(nèi)阻（18.64%）、氣陰兩虛（18.05%）、肝胃不和（16.57%）等。見(jiàn)表4。

2.2.1 中醫(yī)證候性別分布

384例死亡患者中332例同時(shí)記錄了中醫(yī)證候及性別，記錄缺失52例。其中234例男性患者中醫(yī)證候以脾胃虛損居多（23.5%），其次為肝胃不和（19.66%），瘀毒內(nèi)阻（17.95%）；98例女性患者中醫(yī)證候以氣陰兩虛為主（22.45%），其次為瘀毒內(nèi)阻（20.41%）、脾胃虛損（16.33%）。見(jiàn)表5、表6。

2.2.2 中醫(yī)證候年齡分布

384例胃惡性腫瘤死亡患者中，18～44歲年齡段因人數(shù)太少不予分析；45～59歲以脾胃虛損為主（27.63%），其次是氣陰兩虛（21.05%）；60～74歲以氣陰兩虛為主（25.83%），其次是脾胃虛損（20.83%）；75～89歲以瘀毒內(nèi)阻（21.88%）、脾胃虛損（20.31%）最常見(jiàn)。各年齡階段排名前2位的證型均有脾胃虛損型。見(jiàn)圖1。

3 討論

胃惡性腫瘤死亡患者一般信息分析結(jié)果顯示，男性明顯多于女性，男女比例為2.97∶1。其原因可能為男性患者發(fā)病人數(shù)較多，并與男性患者生活壓力及不良生活習(xí)慣等有關(guān)。胃惡性腫瘤多見(jiàn)于中老年及男性患者，且伴隨著年齡的增長(zhǎng)，男女性別比例差異逐漸增大，男性患者是胃惡性腫瘤重點(diǎn)防治人群。從年齡段方面來(lái)看，胃惡性腫瘤患者在各年齡段均可發(fā)生死亡，但以中老年人死亡為主，這與本課題組既往針對(duì)全人群的真實(shí)世界研究中的結(jié)果基本一致[8-9]。從職業(yè)特點(diǎn)來(lái)看，胃惡性腫瘤死亡患者以體力體力勞動(dòng)者最多（67.19%），教師最少（0.26%）。這與體力勞動(dòng)者多飲食不規(guī)律、胃惡性腫瘤患者預(yù)防意識(shí)淡薄、所受健康宣教不足、缺乏早期診斷等有關(guān)。教育行業(yè)健康意識(shí)較強(qiáng)，對(duì)惡性腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)多有理性的基本掌握，生活規(guī)律，多有定期體檢制度，故發(fā)展至胃癌晚期的患者較少，占胃惡性腫瘤死亡患者比例較低。

胃癌的病因是由臟腑功能失調(diào)、邪毒、飲食不節(jié)等多種因素共同作用的結(jié)果，脾胃受損、本虛標(biāo)實(shí)是貫穿胃惡性腫瘤病程始終的重要病機(jī)。本研究結(jié)果顯示，真實(shí)世界胃惡性腫瘤死亡患者中醫(yī)證候的頻數(shù)分布排名前3位的是脾胃虛損、瘀毒內(nèi)阻、氣陰兩虛，符合上述病機(jī)認(rèn)知特點(diǎn)，并與此前多項(xiàng)針對(duì)晚期胃惡性腫瘤患者的文獻(xiàn)薈萃與臨床研究結(jié)果基本一致[10-11]?！端貑?wèn)·平人氣象論篇》有“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也。人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”的論述。晚期胃癌患者由于癌瘤耗傷人體氣血津液，邪盛正衰，機(jī)體陰陽(yáng)嚴(yán)重失衡而得不到及時(shí)糾正，臟腑日趨受損，出現(xiàn)脾胃虛損、氣血陰陽(yáng)虧虛等病機(jī)轉(zhuǎn)變，前后互為因果，病勢(shì)日益深重乃至死亡。本研究從真實(shí)世界死亡患者臨床特征角度，進(jìn)一步揭示了胃惡性腫瘤死亡患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)。與“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)知相一致。

本研究數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了來(lái)自全國(guó)20家大型三甲醫(yī)院HIS電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，內(nèi)容涵蓋對(duì)患者入院期間一般情況、中西醫(yī)診斷、醫(yī)囑用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查等全鏈條信息的詳細(xì)記錄，為真實(shí)世界臨床研究的開(kāi)展提供了可靠數(shù)據(jù)支撐。鑒于HIS數(shù)據(jù)并非經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科研專用數(shù)據(jù)，不可避免存在信息缺失及混雜因素等，針對(duì)上述局限，基于HIS的真實(shí)世界臨床研究應(yīng)特別注意數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)清洗工作質(zhì)量，以確保結(jié)果真實(shí)性與結(jié)論客觀性。

綜上，胃惡性腫瘤死亡患者中醫(yī)證候以脾胃虛損最為多見(jiàn)，其余常見(jiàn)證型還包括瘀毒內(nèi)阻、氣陰兩虛、肝胃不和。脾胃虛損作為核心病機(jī)，與真實(shí)世界胃惡性腫瘤患者死亡等臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生可能具有密切相關(guān)性，這一證候的臨床分布特征與中醫(yī)對(duì)于“胃氣”決死生的傳統(tǒng)認(rèn)知相符合。本研究對(duì)死亡患者中醫(yī)證候特征的深入分析，可為臨床醫(yī)師有效針對(duì)胃惡性腫瘤危重患者病證結(jié)合的死亡終點(diǎn)事件的預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)防控提供基于真實(shí)世界大數(shù)據(jù)的參考。

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（收稿日期：2017-02-23）

（修回日期：2017-04-09；編輯：向宇雁）