安軍偉 吳海波 段敬瑞 張?jiān)骑w 張繼偉 詹紅生 陳東煜

摘要：目的 觀察針刀經(jīng)筋層整體松解治療第三腰椎橫突綜合征（TLTPS）臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將66例TLTPS患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各33例。于患者L3棘突旁開3 cm尋找壓痛點(diǎn)，對(duì)照組采用L3橫突壓痛點(diǎn)針刀松解，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針刀經(jīng)筋層整體松解，均治療1次。觀察2組治療前后及治療后1、2、3個(gè)月患者視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），評(píng)價(jià)臨床療效，觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果 試驗(yàn)組、對(duì)照組分別脫落1、2例。與本組治療前比較，2組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS、ODI均明顯降低（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS、ODI低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組總有效率為96.88%（31/32），對(duì)照組為93.55%（29/31），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.756，P=0.006）。2組均無不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論 針刀經(jīng)筋層整體松解聯(lián)合L3橫突壓痛點(diǎn)針刀松解可顯著提高TLTPS患者臨床療效，作用持久。

關(guān)鍵詞：第三腰椎橫突綜合征；針刀；經(jīng)筋層松解術(shù)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.007

中圖分類號(hào)：R274.915.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）03-0030-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of tendons layer overall release treatment by needle knife for the third lumbar transverse process syndrome （TLTPS）. Methods Totally 66 cases of TLTPS patients were divided into control group and experimental groups by using random number table method， with 33 cases in each group. L3 spinous process opened 3 cm looking for tenderness. Control group received lumbar transverse pressure tender point knife release treatment. On the basis of control group， experimental group received tendons layer overall release treatment by needle knife. Both control group and experimental group received treatment once. VAS and ODI before treatment and after treatment of 1， 2 and 3 months were observed. Clinical efficacy was evaluated. Adverse reactions and complications were observed. Results The experimental group and control group lost 1 and 2 cases， respectively. Compared with before treatment， the VAS and ODI in both groups after treatment decreased （P<0.05）. After treatment， the VAS and ODI in the experimental group were lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of clinical efficacy was 96.88% （31/32） in the experimental group and 93.55% （29/31） in the control group， with experimental group better than the control group （Z=-2.756， P=0.006）. There were no adverse reactions or complications in both groups. Conclusion Tendons layer overall release treatment combined with lumbar transverse pressure tender point knife release treatment for TLTPS can significantly improve the clinical efficacy of TLTPS， with long effects.

Keywords： third lumbar transverse process syndrome； needle knife； tendons layer overall release treatment

第三腰椎橫突綜合征（third lumbar transverse process syndrome，TLTPS）發(fā)病原因復(fù)雜，如感受外邪、急性損傷或慢性勞損等。目前臨床有手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療手段主要包括封閉、推拿、針灸。單純的橫突針刀松解治療療效雖顯著，但治愈率較低，易復(fù)發(fā)[1]。石氏傷科將經(jīng)筋理論與針刀醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，提出針刀“經(jīng)筋層”松解術(shù)，操作過程即是對(duì)皮下筋膜層的疏通（解結(jié)）[2]。通過針刀松解激活“經(jīng)筋層”，繼而調(diào)控周身，恢復(fù)自身調(diào)節(jié)功能，達(dá)到治療目的。本研究觀察針刀經(jīng)筋層整體松解療法治療TLTPS臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月-2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科病房66例TLTPS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各33例。試驗(yàn)組男性7例，女性26例；年齡22～75歲，平均（55.15±13.00）歲；病程4～48個(gè)月，中位病程7.41個(gè)月。對(duì)照組男性11例，女性22例；年齡29～71歲，平均（52.88±11.56）歲；病程6～46個(gè)月，中位病程7.36個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審查批準(zhǔn)（11DZ1973402）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定。①有腰部受涼史，急性腰扭傷或慢性腰部勞損；②急性發(fā)作期腰痛明顯，起坐困難，活動(dòng)時(shí)需雙手扶腰，夜間翻身時(shí)疼痛，影響睡眠；③慢性期腰部酸痛不適，久坐及彎腰工作時(shí)疼痛加重，有時(shí)向臀部或大腿前外側(cè)放射，但不超過膝關(guān)節(jié)；④第三腰椎橫突末端壓痛明顯，可觸及硬結(jié)或條索狀痙攣肌束，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)陰性；⑤X線片示第三腰椎橫突過長(zhǎng)、肥大或左右不對(duì)稱；⑥排除腰部及周圍其他疾患。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有相對(duì)固定的聯(lián)系方式及家庭住址，能配合針刀治療、隨訪和觀察者；③病程3個(gè)月以上；④年齡18～75歲；⑤1周前未接受任何相關(guān)治療；⑥患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)本研究所用藥物過敏者；②正在接受其他治療，可能會(huì)對(duì)本研究指標(biāo)產(chǎn)生影響者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎損害，或伴有嚴(yán)重消耗性疾病，或凝血功能異常，精神病患者；④孕婦或哺乳婦女；⑤嚴(yán)重懼針或暈針者；⑥皮膚局部有破損或有感染性炎性病變者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)治療者；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入，雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)但納入后未按治療方案接受治療者；③在接受本方案治療時(shí)選擇其他治療者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定治療，無法確定療效或影響療效判定者，無固定聯(lián)系方式，無法隨訪者；②因自身原因退出者；③未按要求接受治療或自行中斷或接受其他治療者。

1.7 治療方法

對(duì)照組予L3橫突壓痛點(diǎn)針刀松解。按照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[4]操作?；颊吒┡P位，體表定位髂嵴最高點(diǎn)，找到L3棘突，在L3棘突上緣旁開3 cm處尋找壓痛點(diǎn)，記號(hào)筆標(biāo)記后用苯扎溴銨消毒3遍，術(shù)者戴手套，鋪無菌洞巾。2%鹽酸利多卡因注射液2 mL+生理鹽水2 mL局部皮膚浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者手持普通Ⅰ型漢章針刀（保定華有醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)2015110200），一手用力進(jìn)針刀，一手防止針刀進(jìn)入過深，對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，針刀平行于肌肉起止點(diǎn)方向，針刀體斜于皮膚迅速刺入皮下，憑手感緩慢探索性深入，時(shí)刻詢問患者有無刺痛和放射痛。如有，應(yīng)立即變換進(jìn)針刀方向。針刀體觸及L3橫突骨面后，一手將針刀體緩慢向橫突末端移動(dòng)，當(dāng)針刀到達(dá)患者最痛點(diǎn)，即酸脹感最明顯的位置時(shí)，用力切割胸腰筋膜層中橫突尖的韌性粘連，然后沿L3橫突上下緣進(jìn)行針刀輕輕鏟撥。術(shù)畢，拔出針刀，壓迫創(chuàng)口止血3 min，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)口。術(shù)后囑患者平躺數(shù)分鐘，防止因術(shù)中刺激過大所導(dǎo)致的術(shù)后暈針刀。24 h內(nèi)避免接觸水、污染物，以免造成感染。所有操作均由同一主任醫(yī)師完成，保證手法一致性。

試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行針刀經(jīng)筋層整體松解?；颊吒┡P位，確定L3棘突，在L3橫突附近尋找壓痛點(diǎn)方法同上，此外，在L2、L3棘突中點(diǎn)旁開2～2.5 cm附近尋找壓痛點(diǎn)，即L3上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊附近。記號(hào)筆標(biāo)記后術(shù)前準(zhǔn)備、L3橫突壓痛點(diǎn)針刀松解同上。然后雙手持針刀對(duì)準(zhǔn)術(shù)前標(biāo)記的其他進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，注意時(shí)刻詢問患者有無刺痛或放射痛，推進(jìn)過程中時(shí)刻根據(jù)術(shù)者的手感分析針尖是否觸及骨性結(jié)構(gòu)（如棘突、關(guān)節(jié)突），如針刀進(jìn)入過深仍未觸及，應(yīng)立即分析考慮進(jìn)針點(diǎn)是否準(zhǔn)確，重新定位或確認(rèn)壓痛點(diǎn)，當(dāng)探及病灶骨面后，先輕輕鏟撥，松解局部高張力區(qū)；對(duì)深層肌腱、韌帶等附著點(diǎn)松解完畢后，再退至淺筋膜層，改為與淺筋膜平行，向?qū)?cè)及上下作扇形皮下隧道樣松解。術(shù)畢，拔出針刀，擠出殘余瘀血，壓迫創(chuàng)口止血3 min，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)口。注意事項(xiàng)同上。

2組均治療1次，隨訪3個(gè)月。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 視覺模擬評(píng)分

分別于治療前后及治療后1、2、3個(gè)月對(duì)受試者進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）[5]。

1.8.2 Oswestry功能障礙指數(shù)

分別于治療前后評(píng)價(jià)Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]。ODI是患者對(duì)自身腰部疼痛癥狀及腰部功能的評(píng)價(jià)。本試驗(yàn)采用改良的ODI功能障礙指數(shù)量表[7]，共9項(xiàng)（疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會(huì)生活、旅行），每項(xiàng)0～5分，滿分45分。

1.8.3 不良反應(yīng)

觀察治療期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[8]，根據(jù)ODI改善率[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%]評(píng)價(jià)臨床療效[8]。臨床痊愈：腰痛消失，L3橫突尖部無壓痛，功能恢復(fù)正常，活動(dòng)自如，改善率≥95%；顯效：腰痛基本消失，L3橫突尖部無明顯壓痛，功能基本恢復(fù)正常，70%≤改善率<95%；有效：腰痛減輕，L3橫突尖部輕度壓痛，功能稍微受限，勞累后仍覺疼痛不適，30%≤改善率<70%；無效：治療后癥狀、體征與術(shù)前比較無變化甚至加重，活動(dòng)受限，改善率<30%或加重。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s或M（QR）表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組、對(duì)照組分別脫落1、2例。最終完成試驗(yàn)的63例患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件及并發(fā)癥。

2.2 2組治療前后視覺模擬評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS均降低（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS均低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)比較

與本組治療前比較，2組治療后各時(shí)點(diǎn)ODI均降低（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后各時(shí)點(diǎn)ODI均低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床療效總有效率為96.88%（31/32），對(duì)照組為93.55%（29/31），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.756，P=0.006）。見表4。

3 討論

TLTPS屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，常見于青壯年，尤以瘦高體型、體力勞動(dòng)者、辦公族等居多。TLTPS屬非特異性下腰痛的一種，腰部在感受外邪、急性損傷或慢性勞損后，出現(xiàn)急慢性酸脹感疼痛，伴下肢乏力感，不能久坐久立[9]；內(nèi)在因素則為L(zhǎng)3橫突特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系，及因腰部肌肉缺乏鍛煉，易致?lián)p傷。

“經(jīng)筋”一詞最早見于《靈樞·經(jīng)筋》，詳細(xì)論述了經(jīng)筋病各型的致病因素、證候特點(diǎn)以及治法。程永[10]認(rèn)為，筋不僅包括筋肉系統(tǒng)，還包括神經(jīng)系統(tǒng)，完成人體正常運(yùn)動(dòng)功能時(shí)兩者不能分開，肌肉的收縮是靠神經(jīng)的支配來實(shí)現(xiàn)的。張?zhí)烀馵11]從生物力學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，慢性軟組織損傷不僅出現(xiàn)在一個(gè)病變點(diǎn)上，更多的是形成一個(gè)類似于魚網(wǎng)的立體網(wǎng)絡(luò)病理構(gòu)架，而這個(gè)魚網(wǎng)的各個(gè)結(jié)點(diǎn)即人體肌肉、韌帶等軟組織在骨骼上的附著點(diǎn)，是發(fā)生軟組織粘連、瘢痕及攣縮最集中的部位，也是發(fā)生病變最重的部位。王宗佼等[12]對(duì)TLTPS患者患健側(cè)L3橫突和L2～4棘上韌帶與棘間韌帶行針刀整體松解術(shù)治療，治愈率達(dá)75%，明顯高于單純L3橫突組的30%。

經(jīng)筋是連接肌肉與骨骼的重要橋梁，經(jīng)筋可以約束周身骨骼，幫助關(guān)節(jié)完成屈伸活動(dòng)，肌肉收縮應(yīng)力點(diǎn)主要集中在肌腱、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)與骨的結(jié)合部，即經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處。筆者基于對(duì)經(jīng)筋理論的認(rèn)識(shí)及多年臨床基礎(chǔ)上，首次提出“經(jīng)筋層”的概念[2，13]?！敖?jīng)筋層”即存在于皮膚腠理與肌肉筋膜之間的一個(gè)具有生物活性，但無明確解剖層次的立體網(wǎng)狀調(diào)節(jié)系統(tǒng)。本研究表明，針刀經(jīng)筋層整體松解療法與單純L3橫突壓痛點(diǎn)針刀松解療法均可明顯減輕TLTPS患者疼痛及改善腰部活動(dòng)功能，但針刀經(jīng)筋層整體松解聯(lián)合L3橫突壓痛點(diǎn)針刀松解治療無論在近期療效還是遠(yuǎn)期療效上，對(duì)于疼痛感及腰部活動(dòng)功能的改善率都明顯優(yōu)于單純橫突壓痛點(diǎn)針刀松解治療。

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（收稿日期：2017-10-05）

（修回日期：2017-11-12；編輯：季巍?。?/p>