白冬梅　趙　紅　楊衛(wèi)衛(wèi)　白勝江　曹彩萍

宮頸癌是是世界范圍內(nèi)繼乳腺癌之后的第二大女性惡性腫瘤，目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率約10/10萬(wàn)，死亡率約3.3/10萬(wàn)，且年輕患者發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。宮頸癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療、生物治療等，但是很多患者在入院時(shí)已為晚期，已經(jīng)失去了手術(shù)治療的指征[3-4]。外照射聯(lián)合近距離治療是局部晚期宮頸癌根治性治療標(biāo)準(zhǔn)方式，施源器是宮頸癌近距離治療技術(shù)發(fā)展的具體體現(xiàn)[5]。但是宮腔施源器單管治療治療雖然可提高治療效果，但是放射劑量過(guò)大，容易對(duì)相鄰組織器官造成損傷[6]。宮頸癌后裝腔內(nèi)照射施源器三管治療是運(yùn)用宮腔施源器單管治療、陰道施源器、宮腔施源器進(jìn)行聯(lián)合治療，并且其通過(guò)扁平固定模塊將兩陰道施源器間距固定，能夠化成扁梨形等劑量曲線運(yùn)用于腔內(nèi)后裝治療[7-10]。本文具體探討了基于宮頸癌后裝腔內(nèi)照射施源器三管放置技術(shù)與劑量分布對(duì)療效的及副反應(yīng)影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

2011年1月到2014年4月選擇在我院診治的Ⅱb期以后鱗癌患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；病理學(xué)確診為Ⅲ～Ⅳ期鱗癌；均有可客觀測(cè)量的病灶；KPS評(píng)分≥80分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；陰道伸展性預(yù)評(píng)估適合兩種施源器放置；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在其他惡性腫瘤且未治愈；陰道條件和子宮位置未達(dá)到預(yù)期，存在不適合某種施源器的情況；不能或不愿意配合定期隨訪患者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)放療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組各40例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、臨床分期、腫瘤位置、肝轉(zhuǎn)移情況等基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組基線資料比較

1.2　放療方法

兩組放療都采用6mV X線行全盆腔前后對(duì)穿照射，放射劑量45～50 Gy，5次/周。在腔內(nèi)后裝施源器中，觀察組采用扁平固定三管施源器，在外照全盆劑量30 Gy /15次左右開(kāi)始插入后裝治療，放射劑量45～50 Gy/次，5次/周，總量24～25 Gy。對(duì)照組采用單管施源器，于外照全盆劑量 30 Gy/15次后開(kāi)始插入后裝治療，放射劑量 6～7 Gy/次，1次/周，總量24～25 Gy，A點(diǎn)放射治療總量70～80 Gy。兩組治療療程均為8周。

1.3　觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO相關(guān)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解(CR)：目標(biāo)病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，并維持4周；部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和減少≥30%，并維持4周；無(wú)變化(SD)：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和縮小但未達(dá)PR，或增大但未達(dá)PD；進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)新病灶。CR+PR/總例數(shù)×100%=有效率(RR)。②膀胱、腸道反應(yīng)：記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的膀胱、腸道反應(yīng)(放射性膀胱炎、放射性腸炎)等。③生存情況：所有患者隨訪至今，記錄兩組的總生存時(shí)間與無(wú)瘤生存時(shí)間，總生存時(shí)間為從初次治療時(shí)間到任何原因死亡或末次隨訪時(shí)間，無(wú)瘤生存時(shí)間為從初次治療時(shí)間到任何部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.4　統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1　有效率對(duì)比

治療后觀察組與對(duì)照組的有效率分別為77.5%和70.0%，兩組有效率相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組治療有效率對(duì)比/例

2.2　膀胱、腸道反應(yīng)對(duì)比

觀察組治療期間的膀胱、腸道反應(yīng)發(fā)生率分別為5.0%和7.5%，對(duì)照組為22.5%和27.5%，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組治療期間膀胱、腸道反應(yīng)對(duì)比(例，%)

2.3　生存情況對(duì)比

隨訪至今，觀察組總生存時(shí)間與無(wú)瘤生存時(shí)間為(34.23±4.11)個(gè)月與(23.14±3.78)個(gè)月，對(duì)照組分別為(29.12±4.09)個(gè)月與(19.10±4.13)個(gè)月，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4　兩組總生存時(shí)間與無(wú)瘤生存時(shí)間對(duì)比月)

3　討論

宮頸癌是世界范圍內(nèi)繼乳腺癌之后的第二大女性惡性腫瘤，當(dāng)前在我國(guó)的發(fā)病率在最近幾年呈明顯上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日趨年輕化[11]。

根治性手術(shù)和放療是宮頸癌的傳統(tǒng)治療方法，但是很難從根本上改善患者的生存情況[12]。腔內(nèi)后裝施源器配合體外照射現(xiàn)已普遍應(yīng)用于宮頸癌的治療，施源器由宮腔管、環(huán)形結(jié)構(gòu)、插植針、插植針引導(dǎo)管組成，宮腔管與環(huán)形結(jié)構(gòu)之間用卡扣剛性固定[13-14]。不過(guò)在常規(guī)施源器的放置技術(shù)中，多利用宮腔空間，盡量將宮腔管調(diào)整為朝前方向使之與陰道施源器成垂直角度，但操作時(shí)受體位、陰道源固定桿設(shè)計(jì)影響難度較大，很難保證劑量均勻性[15]。在三管放置技術(shù)中，其等劑量曲線呈扁梨形，橫斷面上等劑量曲線呈扁橢圓形，宮頸、陰道劑量大于宮體劑量，能夠滿足實(shí)際靶區(qū)的治療要求[16]。本研究顯示治療后觀察組與對(duì)照組的有效率分別為77.5%和70.0%，兩組有效率相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

Ⅱb期以后鱗癌由于局部腫瘤體積大、宮旁浸潤(rùn)范圍廣，故有較多乏氧細(xì)胞存在，對(duì)于治療的要求比較高[17]。當(dāng)前宮頸癌的生存率有所提高，但是放射性膀胱、腸道損傷比較常見(jiàn)，是影響療生存率的重要因素，其發(fā)生率除與總劑量和劑量分割有關(guān)外，施源器的使用更是主要的影響因素[18]。特別是在單管治療時(shí)，雖然可以通過(guò)改變權(quán)重優(yōu)化成梨形，但其橫斷面上等劑量曲線均呈圓形，造成放療誤差大，導(dǎo)致膀胱、直腸部位放療劑量較高[19]。在三管放置技術(shù)中，能夠在保障膀胱與腸道滿足計(jì)劃限量的同時(shí)，可改變和控制劑量分布、減少膀胱與腸道受量的結(jié)果，可以產(chǎn)生更高的靶區(qū)中心劑量、更好的靶區(qū)適形度，更有利于計(jì)劃的優(yōu)化和劑量實(shí)施[20-21]。本研究顯示觀察組治療期間的膀胱、腸道反應(yīng)發(fā)生率分別為5.0%和7.5%，對(duì)照組為22.5%和27.5%，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪至今，觀察組的總生存時(shí)間與無(wú)瘤生存時(shí)間為(34.23±4.11)個(gè)月與(23.14±3.78)個(gè)月，對(duì)照組分別為(29.12±4.09)個(gè)月與(19.10±4.13)個(gè)月，觀察組都優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。不過(guò)本研究病例數(shù)相對(duì)較少，將來(lái)也需要更多的臨床療效觀察，同時(shí)也需要進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)制分析。

總之，使用放置技術(shù)與劑量分布合理的三管施源器行后裝腔內(nèi)放療可以減少膀胱、腸道反應(yīng)發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，有很好的應(yīng)用效果。