李華梅　劉元稅　景香香*

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病之一，已被越來越多的研究機構(gòu)所關(guān)注。甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病起病隱匿無典型的臨床癥狀，因此早期診斷疾病的良惡性極為重要[1]。目前，臨床對于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷主要以常規(guī)超聲檢查為主，具有較高的靈敏度和特異度，但大部分良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像表現(xiàn)和血流特征方面具有一定的重疊性，因此術(shù)前常規(guī)超聲對其精準診斷仍具有一定難度[2]。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影又稱對比增強超聲(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，其能夠?qū)崟r動態(tài)觀察病灶內(nèi)部微循環(huán)血流灌注情況，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確度有所提高。目前，應(yīng)用超聲造影技術(shù)對于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷報道較多[3]。通過觀察超聲造影過程中良惡性結(jié)節(jié)造影增強信號與造影時間的變化對于良惡性結(jié)節(jié)進行輔診，可有效提高診斷的準確性。本研究應(yīng)用定量分析技術(shù)對112例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的125個甲狀腺實性結(jié)節(jié)和囊實性結(jié)節(jié)的超聲造影增強模式及時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)的變化進行研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧分析2014年10月至2016年12月海南省人民醫(yī)院超聲科診斷的112例甲狀腺結(jié)節(jié)患者病例資料。在112例患者中共計125個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男性32例共35個結(jié)節(jié)，女性80例共90個結(jié)節(jié)；平均年齡(45.1±11.8)歲；結(jié)節(jié)平均直徑(20.2±11.5)mm。在125個甲狀腺結(jié)節(jié)中，左側(cè)葉結(jié)節(jié)75個，右側(cè)葉結(jié)節(jié)48個，2個位于峽部。對125個甲狀腺結(jié)節(jié)均行手術(shù)治療，并將甲狀腺組織標本行病理檢查，以病理檢查作為診斷“金標準”。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2　納入與排除標準

(1)納入標準：①患者確診前均未得到任何治療，臨床(手術(shù)病理)資料完善；②患者結(jié)節(jié)為實性和囊實性成分為主[4]；③所有患者對本次檢查知情同意。

(2)排除標準：①明確為囊性結(jié)節(jié)患者；②甲狀腺結(jié)節(jié)周邊無正常甲狀腺腺體者。

1.3　儀器與材料

超聲造影采用GE Logiq 9型彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)，設(shè)置探頭頻率7～9 MHz，機械指數(shù)(MI)0.08。造影劑選擇聲諾維(Sono Vue，意大利Bracco)，將5 ml氯化鈉注射液注入其中，反復(fù)震蕩至白色六氟化硫微泡出現(xiàn)。

1.4　診斷方法

(1)超聲診斷?；颊呷⊙雠P位，先使用常規(guī)超聲掃描確定病灶大小及病灶部位，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍組織情況，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號分布。取2.0 ml造影劑經(jīng)肘部淺靜脈快速團注后推注5 ml氯化鈉注射液。同期迅速啟動造影計時和動態(tài)圖像存儲，連續(xù)儲存120 s動態(tài)圖像。

(2)病理診斷。將手術(shù)切除的甲狀腺標本固定24 h(10%甲醛)、常規(guī)脫水、侵蠟和包埋處理；二甲苯Ⅰ、Ⅱ浸泡3 min，無水乙醇Ⅰ、Ⅱ脫水2～5 min，自來水沖洗5 min；蘇木素液染色5 min后自來水沖洗，鹽酸乙醇分化30 s至紅色后自來水沖洗，蒸餾水、95%乙醇各浸泡1 min，醇溶伊溶液浸泡1～2 min；脫水后中性樹膠封固。切片機切片，蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色，顯微鏡下對其屬性進行鑒別。

1.5　觀察與評價指標

(1)圖像分析。所有圖像均由2名主治醫(yī)師共同診斷，觀察造影過程中造影劑進入結(jié)節(jié)的方式、有無環(huán)狀增強，達峰時增強強度以及造影劑分布情況。

(2)評價指標。應(yīng)用計算機自帶ACQ軟件對TIC進行擬合，記錄始增時間(arrive time，AT)、達峰時間(time to peak，TTP)、峰值強度(peak intensity，PI)及曲線斜率(K)值，比較良惡性結(jié)節(jié)TIC定量參數(shù)。

1.6　統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　超聲造影診斷結(jié)果

(1)對112例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后經(jīng)過手術(shù)切除組織進行病理活檢，并以病理結(jié)果作為“金標準”。其結(jié)果證實，共計125個甲狀腺結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)58個(甲狀腺腫22個，甲狀腺瘤14個，甲狀腺伴腺瘤樣增生18個，亞急性甲狀腺炎4個)；惡性結(jié)節(jié)67個，均為甲狀腺乳頭狀癌。

(2)在112例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超聲造影診斷惡性6例，良性52例，病理 “金標準”診斷良性56例，惡性11例，兩種診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.32，P＞0.05)。

(3)超聲造影診斷的靈敏度為90.32%，特異度為89.66%，準確率為86.4%。

2.2　良惡性結(jié)節(jié)造影劑增強模式比較

惡性結(jié)節(jié)造影劑在達峰時主要表現(xiàn)為低增強，占83.6%；良性結(jié)節(jié)造影劑達峰時多為等增強，占86.2%，兩者的PI比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(x2=41.65，P＜0.05)；惡性結(jié)節(jié)主要為無環(huán)狀增強，占77.6%；良性結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀增強明顯，占82.7%，兩者比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(x2=28.32，P＜0.01)。惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)均主要表現(xiàn)為不均勻增強，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=17.56，P＜0.05)。良惡性結(jié)節(jié)均主要表現(xiàn)為向心性，但兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=22.25，P＜0.05)，見表1。

2.3　甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC比較

惡性結(jié)節(jié)的AT、TTP晚于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)的PI、K值指數(shù)低于良性結(jié)節(jié)，AT、TTP、PI及K值在良惡性結(jié)節(jié)間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.964，t=3.021，t=-2.914，t=2.652；P＜0.05)，見表2。

表1　甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲造影模式[個(%)]

表2　甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC定量參數(shù)分析

表2　甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC定量參數(shù)分析

注: 表中TIC為時間-強度曲線；AT為始增時間；TTP為達峰時間；PI為峰值強度；K為曲線斜率。

病理類型　結(jié)節(jié)數(shù)　AT(s)　TTP(s)　PI(dB)　K值良性　58　11.62±2.55　18.72±3.37　-43.02±4.11　8.22±1.62惡性　67　13.35±2.34　20.46±3.59　-47.66±6.35　10.19±1.71 t值　2.964　3.021　-2.914　2.652 P值?。?.05　＜0.05?。?.05?。?.05

2.4　超聲造影表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)造影過程中造影劑以向心性和彌散性方式進入，以向心性為主，在造影劑達峰時結(jié)節(jié)內(nèi)部多為低增強，結(jié)節(jié)組織周邊無環(huán)狀增強，造影劑分布多為不均勻表現(xiàn)(如圖1所示)。

圖1　甲狀腺乳頭狀癌超聲造影圖像

良性結(jié)節(jié)造影過程中造影劑以向心性和彌散性方式進入結(jié)節(jié)，在造影劑達峰時結(jié)節(jié)內(nèi)部多為等增強，結(jié)節(jié)組織周邊環(huán)狀增強明顯，造影劑分布均為不均勻表現(xiàn)(如圖2所示)。

惡性結(jié)節(jié)造影時造影劑表現(xiàn)為慢進，造影劑AT及TTP較正常組織及良性結(jié)節(jié)滯后，內(nèi)部增強程度較周邊的正常組織低，呈現(xiàn)低增強。良性結(jié)節(jié)造影劑進入病灶時AT和TTP與正常組織基本相同，內(nèi)部增強程度與周邊的正常組織呈現(xiàn)等增強，TIC曲線與周邊正常的組織曲線幾乎重疊(如圖3所示)。

3　討論

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病是臨床常見疾病之一。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率增長較快，已經(jīng)成為增長速度最快的惡性腫瘤之一，臨床醫(yī)生盡早確診對于疾病的預(yù)后非常重要[5-6]。常規(guī)超聲作為篩查甲狀腺癌的首選影像學(xué)檢查方法，通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、回聲、鈣化及血流分布等情況進行評價以鑒別其良惡性。王永敏[7]報道，常規(guī)超聲診斷的特異度較高，但對一些復(fù)雜結(jié)節(jié)情況的鑒別診斷存在難度，易出現(xiàn)誤診或漏診情況，較常見的如甲狀腺微小癌、良惡性同時存在的結(jié)節(jié)。超聲造影通過造影劑來增強顯示病灶部位的微血管結(jié)構(gòu)，可以檢測出甲狀腺結(jié)節(jié)組織微循環(huán)的灌注情況及浸潤的范圍，對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有著重要意義。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部組織病理形態(tài)及新生血管情況不同，超聲造影后可根據(jù)造影劑增強模式的變化來鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)[8]。

圖2　甲狀腺腺瘤超聲造影圖像

圖3　甲狀腺乳頭狀癌TIC曲線及低增強超聲造影圖像

有研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為膨脹性生長、纖維包膜完整、邊界規(guī)則，血供來源周邊正常甲狀腺組織的血管，其結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管增粗、增多，血流狀態(tài)與正常甲狀腺血流狀態(tài)無明顯改變。造影劑增強后甲狀腺良性結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)為環(huán)狀增強模式，造影劑達峰時多呈現(xiàn)等增強，少數(shù)呈現(xiàn)高增強，結(jié)節(jié)內(nèi)部造影劑消退時間短于周邊正常組織[9-10]。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的纖維包膜被浸潤而不完整，新生血管與殘存血管共存，血流變異較大，與其周圍正常的甲狀腺組織分界不清楚[11-13]。造影劑以向心性和彌散性方式進入，以向心性為主，在造影劑達峰時結(jié)節(jié)內(nèi)部多為低增強，結(jié)節(jié)組織周邊無環(huán)狀增強，造影劑分布多為不均勻表現(xiàn)，造影劑表現(xiàn)為慢進，造影劑AT及TTP較正常組織及良性結(jié)節(jié)滯后，內(nèi)部增強程度較周邊的正常組織低，呈現(xiàn)低增強。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)微血管分布不均勻、走向雜亂，多數(shù)被腫瘤浸潤壞死、液化或鈣化，而良性結(jié)節(jié)組織內(nèi)微小血管血流信號與正常組織無明顯變化[14-16]。本研究結(jié)果表明，惡性結(jié)節(jié)的AT及TTP晚于良性結(jié)節(jié)且差異顯著，惡性結(jié)節(jié)的PI及K值指數(shù)低于良性結(jié)節(jié)且差異顯著。超聲造影診斷結(jié)果與病理診斷“金標準”相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，診斷的靈敏度為90.32%，特異度為89.66%，準確率為86.4%。

對以實性和囊實性成分為主的甲狀腺結(jié)節(jié)，采用超聲造影增強方式及TIC各定量參數(shù)進行診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。