夏燁，陳向鋒，童國(guó)慶

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上?！?00025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上?！?00127)

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病，多發(fā)于青壯年男性，可伴有睪丸萎縮及精子生成障礙，也是導(dǎo)致男性不育的主要原因。數(shù)據(jù)顯示，約有39%不育者是由精索靜脈曲張引起的[1]。精索靜脈曲張典型癥狀表現(xiàn)為睪丸或陰囊腫大、脹痛、墜感等，此外多數(shù)精索靜脈曲張患者伴有性欲低下、性交痛、早萎、早泄等性功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康及家庭和諧[2-3]。手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，但傳統(tǒng)術(shù)式切口大，并發(fā)癥多，住院周期長(zhǎng)，患者術(shù)后疼痛明顯，且復(fù)發(fā)率高，可達(dá)4%～15%左右[4-5]。近年隨著腔鏡醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，因其具有手術(shù)用時(shí)短、術(shù)野清晰、對(duì)機(jī)體機(jī)能損傷小、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等顯著特點(diǎn)，在精索靜脈曲張治療中取得顯著效果[6-8]。對(duì)于精索靜脈曲張伴不育患者，提高術(shù)后生育能力是治療的關(guān)鍵。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張患者中約2/3會(huì)發(fā)生精液異常，導(dǎo)致精子數(shù)量減少、活力降低，且畸形精子增加，進(jìn)而引起不育，因此提高精液質(zhì)量對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后生育功能恢復(fù)具有重要意義[9]。生精片是中藥制劑，具有補(bǔ)精益腎、滋陰壯陽(yáng)之功效，主治腎陽(yáng)不足所致男子無(wú)精、少精、弱精等癥，能夠促進(jìn)精子產(chǎn)生及成熟，并增強(qiáng)精子活力，有利于減少畸形精子數(shù)量，進(jìn)而可有效提高生育質(zhì)量。本研究選取我院93例精索靜脈曲張不育癥患者，探討生精片聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張不育癥患者術(shù)后精液質(zhì)量及受孕率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年2月—2016年7月我院93例精索靜脈曲張不育癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組47例，年齡23～39(32.18±6.24)歲；其中輕度曲張10例，中度曲張20例，重度曲張17例。對(duì)照組46例，年齡22～40(31.49±5.98)歲；其中輕度曲張11例，中度曲張19例，重度曲張16例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中精索靜脈曲張相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且伴不育癥；仍有生育需求；知曉本研究并自愿簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

其他因素所致不育癥；女方存在不孕因素；夫妻感情生活不穩(wěn)定；依從性差難以配合本研究順利完成。

1.4　治療方法

1.4.1對(duì)照組

行經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。1)行氣管插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下作一弧形切口(約2 cm)；2)穿刺置入氣腹針建立人工氣腹，在切口中央置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡對(duì)腹腔情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，氣腹壓力維持在1.32～1.42 kPa；3)將兩個(gè)5 mm Trocar分別經(jīng)切口兩側(cè)置入腹腔，確認(rèn)無(wú)腹腔臟器及大血管損傷，放入腹腔鏡手術(shù)器械；4)尋找內(nèi)環(huán)口，對(duì)精索內(nèi)血管進(jìn)行辨認(rèn)(多數(shù)精索內(nèi)血管呈藍(lán)色)，對(duì)存在黏連者，先行游離乙狀結(jié)腸黏連帶，在內(nèi)環(huán)口約2.5 cm位置，沿精索血管外側(cè)將側(cè)腹膜縱行剪開約2 cm；5)暴露精索靜脈，以4個(gè)鈦夾結(jié)扎處理，并將單純精索靜脈完全游離(生物夾間血管不予以剪斷)；6)腹腔鏡下確認(rèn)無(wú)出血及臟器損傷，退出穿刺針，使用可吸收縫合線對(duì)腹壁切口處肌肉進(jìn)行縫合；7)術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.4.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服生精片(河北智同生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090453)治療：術(shù)后口服4片/次(每片重0.4 g)，于飯后30 min服用，3次/d。連續(xù)服用6個(gè)月。

1.5　觀察指標(biāo)

1.5.1精液質(zhì)量

分別于手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月取患者精液標(biāo)本，采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)分析精液質(zhì)量。

1.5.2性功能

以國(guó)際早泄評(píng)分指數(shù)-5(CIPE-5)及勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)對(duì)手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月性功能進(jìn)行評(píng)估，分值越高性功能越好[11]。

1.5.3HIF-1α水平

分別于手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月取精液1～1.5 ml，離心后取精漿，以速率散射比濁法檢測(cè)精漿HIF-1α水平;同時(shí)抽取靜脈血2 ml，離心后取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清HIF-1α水平。

1.5.4受孕率

術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組配偶受孕率。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　精液質(zhì)量

手術(shù)前兩組患者精子密度、精子總活力、精子前向運(yùn)動(dòng)率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組患者精子密度、精子總活力、精子前向運(yùn)動(dòng)率較手術(shù)前均有所改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量比較

2.2　性功能

手術(shù)前兩組患者CIPE-5、IIEF-5評(píng)分比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組患者CIPE-5、IIEF-5評(píng)分較手術(shù)前均有所提高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果見表2。

2.3　HIF-1α水平

手術(shù)前兩組患者精漿HIF-1α、血清HIF-1α水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組患者精漿HIF-1α、血清HIF-1α水平較手術(shù)前均有所降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表2　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月CIPE-5、IIEF-5評(píng)分比較分)

表3　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精漿HIF-1α、血清HIF-1α水平比較

2.4　受孕率

術(shù)后隨訪1年，觀察組配偶成功妊娠31例，受孕率為65.96%(31/47)，對(duì)照組配偶成功妊娠21例，受孕率為45.65%(21/46)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.888，P=0.049)。

3　討論

精索靜脈曲張是青壯年男性常見病、多發(fā)病，主要是由于精索靜脈血流淤積造成精索靜脈血管叢血管擴(kuò)張、迂曲及變長(zhǎng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張可導(dǎo)致患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高，并反射至對(duì)側(cè)，造成精原細(xì)胞退化、萎縮，引起精子數(shù)量減少，或由左腎上腺分泌的類固醇及五羥色胺經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流進(jìn)入睪丸導(dǎo)致精子數(shù)量減少，進(jìn)而誘發(fā)男性精索靜脈曲張不育癥，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重威脅，同時(shí)亦可增加家庭不和諧因素[12-13]。

目前，手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要有效手段，術(shù)式較多，包括傳統(tǒng)開放式手術(shù)、腹部小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等，其中腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、手術(shù)視野清晰(易于術(shù)中分辨動(dòng)靜脈，不易損傷淋巴管及動(dòng)脈)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等顯著特點(diǎn)，成為臨床手術(shù)治療精索靜脈曲張的首選術(shù)式[14-16]。加之隨著腔鏡技術(shù)進(jìn)步及手術(shù)技巧改良，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因更符合微創(chuàng)理念，得到臨床廣泛關(guān)注與認(rèn)可。與傳統(tǒng)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)不僅保留了傳統(tǒng)術(shù)式所有優(yōu)點(diǎn)，還具有以下優(yōu)勢(shì)：1)全手術(shù)過程僅需1個(gè)2 cm左右小切口，傷口愈合后腹壁外觀基本可實(shí)現(xiàn)“無(wú)瘢痕”，能夠滿足患者對(duì)腹壁美觀的要求；2)手術(shù)效果確切，結(jié)扎徹底，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕微，術(shù)后8 h即可下床活動(dòng)；3)手術(shù)復(fù)雜性相對(duì)不高，操作醫(yī)生可在短時(shí)間內(nèi)掌握。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精索靜脈曲張屬“筋瘤”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，中氣不足、腎精虧虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)，本標(biāo)互為因果，可引起不育癥[17-18]。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)雖可顯著改善血脈瘀阻，但未治其本。生精片是由鹿茸、枸杞子、冬蟲夏草、人參、黃精、馬鞭草、菟絲子等19味中草藥制成的中藥制劑。該方出自《素問·上古天真論》，方中鹿茸、人參為君藥，具有生精益髓、溫養(yǎng)督脈、舉陽(yáng)氣之功效；冬蟲夏草、枸杞子、菟絲子、黃精、仙茅共為臣藥，益陰精、興陽(yáng)道，陰陽(yáng)互補(bǔ)；以覆盆子、金櫻子、沙苑子為佐藥，具有止遺、澀精、縮泉之功效；杜仲、銀杏葉、大血藤、馬鞭草為使藥，可通絡(luò)除痹、活血化瘀；全方配伍得當(dāng)，共奏補(bǔ)腎益精、滋陰壯陽(yáng)之功效。

本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組精液質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)，提示生精片聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，有利于提高患者精液質(zhì)量，對(duì)改善術(shù)后生育功能具有重要意義。生精片可提高睪丸生精能力，能夠促進(jìn)精子生成及成熟，并增強(qiáng)精子前向運(yùn)動(dòng)能力，使其成活率增加，顯著提高受孕率。此外，本品具有抗病毒、抗菌及活性氧調(diào)節(jié)功能，有利于減輕活性氧對(duì)精子的損傷及生殖道感染，提高精液質(zhì)量。精索靜脈曲張可引起性欲降低、陽(yáng)痿、早泄等性功能障礙，而相關(guān)研究證實(shí)，性功能障礙亦是導(dǎo)致男性患者不育或生育能力低下的重要原因之一[19]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組CIPE-5、IIEF-5評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合生精片治療精索靜脈曲張不育癥患者，可有效改善患者性功能障礙，對(duì)提高其生育功能亦具有一定積極意義。

目前，關(guān)于精索靜脈曲張所致不育機(jī)制尚無(wú)確切定論，但睪丸、附睪血液循環(huán)受阻導(dǎo)致缺氧在其發(fā)生中的作用逐漸引起臨床廣泛關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn)，陰囊內(nèi)局部溫度升高，睪丸供血及供氧不足，進(jìn)而影響睪丸曲細(xì)精管內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞分泌功能，導(dǎo)致精子生成障礙[20]。組織缺氧時(shí)，內(nèi)部環(huán)境改變能夠誘導(dǎo)特定基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而產(chǎn)生多種目標(biāo)蛋白。HIF-1α是具有轉(zhuǎn)錄活性的核蛋白，具有較為廣泛的靶基因譜，普遍存在于人及哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)，常氧狀態(tài)下亦有表達(dá)，但合成的HIF-1蛋白可快速被細(xì)胞內(nèi)氧依賴性泛素蛋白酶降解途徑降解，故其在缺氧條件下才可穩(wěn)定表達(dá)。游旭軍等[21]研究中進(jìn)一步指出，HIF-1α可間接反映組織缺氧過程，通過促血管生成誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)組織免受低氧或缺氧損害，故在精索靜脈曲張等低氧環(huán)境中，HIF-1α可呈高表達(dá)水平，以起到保護(hù)睪丸的作用，提示其水平越高則患者睪丸缺氧可能越嚴(yán)重。本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組精漿及血清HIF-1α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示給予精索靜脈曲張不育患者生精片聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，有利于改善生殖系統(tǒng)缺氧狀態(tài)，進(jìn)而可有效提高生殖細(xì)胞生精功能，對(duì)促進(jìn)患者生育功能恢復(fù)具有重要意義。本研究中，術(shù)后隨訪1年，觀察組配偶受孕率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，充分證實(shí)經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合生精片治療精索靜脈曲張不育癥，療效顯著，有利于提高受孕率。

綜上，給予精索靜脈曲張不育癥患者生精片聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，療效顯著，可提高患者精液質(zhì)量及性功能，有利于促進(jìn)配偶受孕。