汪　兵

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，湖北 隨州 441300)

腹部手術(shù)是外科臨床上的常見(jiàn)術(shù)式，而患者的手術(shù)質(zhì)量及療效和麻醉有著非常密切的聯(lián)系[1]。尤其是老年患者術(shù)中常伴發(fā)肺部并發(fā)癥，使患者出現(xiàn)通氣功能異常，產(chǎn)生限制性功能障礙，肺活量降低[2-3]。同時(shí)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)也是老年患者術(shù)畢后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]，主要指麻醉或術(shù)后患者產(chǎn)生集中注意力與記憶能力受損。因此，選擇一種科學(xué)合理的麻醉方案，對(duì)于確保老年腹部手術(shù)患者手術(shù)的順利進(jìn)行及身體健康具有重要的意義。近年來(lái)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，該麻醉方案對(duì)老年手術(shù)患者肺功能造成的影響較輕，能夠明顯減少POCD的出現(xiàn)[5]。本研究收集我院麻醉科2015年1月—2017年1月接收的擬行腹部手術(shù)的200例老年患者，比較了采用單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)患者短期認(rèn)知功能和呼吸功能造成的影響，旨在分析老年腹部手術(shù)中應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。所選擬行腹部手術(shù)的200例老年患者均有手術(shù)的相關(guān)指征；年齡均≥60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者手術(shù)前均未合并肺部感染，肺功能正常；手術(shù)前檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)與心功能均正常；均在知情同意書(shū)上簽字同意。排除既往存在肺部手術(shù)史者，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分<24分者，合并嚴(yán)重聽(tīng)力障礙或視力障礙者，溝通交流能力較差者，合并心理障礙或疾病者，術(shù)前合并呼吸功能不全與肺部感染者，合并嚴(yán)重肝、腎功能受損者，凝血功能異常者，術(shù)前由于任何原因無(wú)法完成精神功能檢測(cè)者，不配合本研究者。隨機(jī)將患者分成2組：對(duì)照組100例，男59例，女41例；年齡60.48～82.74(71.61±11.13)歲；體質(zhì)量49.71～65.83(57.77±8.06)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)54例，Ⅱ級(jí)46例；小學(xué)及以下文化程度23例，中學(xué)及中學(xué)以上77例。研究組100例，男62例，女38例；年齡60.79～83.61(72.20±11.41)歲；體質(zhì)量49.23～66.05(57.64±8.41)kg； ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)58例，Ⅱ級(jí)42例；小學(xué)及以下文化程度27例，中學(xué)及中學(xué)以上73例。2組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，存在可比性。

1.2方法2組患者手術(shù)前0.5 h時(shí)均給予0.5 mg硫酸阿托品注射液(上海六合堂生物科技項(xiàng)城制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022042)與0.1 mg苯巴比妥鈉注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021167)肌注，待患者入室后建立靜脈通道，給予乳酸林格液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044961)10 mL/(kg·h)擴(kuò)容，控制手術(shù)室溫度為24 ℃。對(duì)照組選擇單純?nèi)榉桨福郝樽碚T導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)0.06～0.1 mg/kg，異丙酚注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114)0.05～0.1 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)3～4 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)1.0～1.5 mg/kg，氣管內(nèi)插管，切皮前追加枸櫞酸芬太尼注射液0.05～1.0 mg。手術(shù)時(shí)給予異丙酚與芬太尼維持麻醉，給予苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液間斷靜注維持肌松。手術(shù)時(shí)按照患者的心率與血壓變化對(duì)麻醉藥物劑量進(jìn)行適量的調(diào)整。研究組選擇全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案：按照患者的手術(shù)范圍明確穿刺點(diǎn)，穿刺完畢后置入4 cm硬膜外導(dǎo)管，注入3.0 mL 2.0%濃度的鹽酸利多卡因注射液(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021930)，觀察患者未出現(xiàn)局麻與全脊麻藥物中毒情況后5 min分次給予1.0%濃度利多卡因與0.375%濃度的鹽酸布比卡因注射液(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021020)混合液2.0～3.0 mL，待麻醉平面明確5 min后開(kāi)始全麻麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液2～3 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液1.0～1.5 mg/kg，氣管內(nèi)插管，手術(shù)操作時(shí)給予異丙酚維持麻醉，間隔60 min給予1.0%濃度的利多卡因與0.375%濃度的鹽酸布比卡因注射液混合液3.0～5.0 mL，予苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液間斷靜注維持肌松。手術(shù)時(shí)按照患者的心率與血壓變化對(duì)麻醉藥物劑量進(jìn)行適量的調(diào)整。術(shù)后對(duì)照組采用靜脈鎮(zhèn)痛方案，麻醉藥物取1.0 mg枸櫞酸芬太尼注射液、8.0 mg鹽酸昂丹司瓊注射液(常州蘭陵制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980012)、氯化鈉注射液76 mL混合，注射速率為2.0 mL/h，鎮(zhèn)痛泵追加劑量0.8 mL，鎖定時(shí)間為10 min。研究組術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛方案，麻醉藥物取150 mg鹽酸羅哌卡因注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208)、0.2 g枸櫞酸芬太尼注射液、氯化鈉注射液86 mL混合，注射速率為2.0 mL/h，鎮(zhèn)痛泵追加劑量2.0 mL，鎖定時(shí)間為20 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2組患者入室后靜臥5 min(t0)、麻醉誘導(dǎo)即刻(t1)、氣管插管即刻(t2)、切皮即刻(t3)、術(shù)畢前5 min(t4)、拔管即刻(t5)時(shí)的心率、血壓。

1.3.2肺功能選擇日本CHEST公司生產(chǎn)的H1-101便攜式床旁肺量計(jì)測(cè)量患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的肺功能指標(biāo)，包括最大自主通氣量(MVV)、第1秒用力吸氣量(FEV1)、分鐘通氣量(VE)、殘氣量(RV)及總肺容量(TLC)，計(jì)算(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC。

1.3.3認(rèn)知功能通過(guò)MMSE量表分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 h、3 h、6 h、1 d及7 d對(duì)2組患者認(rèn)知功能情況進(jìn)行評(píng)估，按照患者的文化程度，文盲患者(MMSE)評(píng)分<17分，小學(xué)文化程度患者<20分，中學(xué)及中學(xué)以上患者<24分判定為POCD。

2　結(jié)　　果

2.12組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較2組t0時(shí)的心率、收縮壓及舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與t0時(shí)比較，研究組t1、t2、t3時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率均明顯下降(P均<0.05)；對(duì)照組t1時(shí)的收縮壓、舒張壓明顯下降(P均<0.05)，t2時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率均明顯上升(P均<0.05)，t5時(shí)收縮壓明顯上升(P<0.05)。研究組t2、t4時(shí)點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓，t3時(shí)舒張壓，t5時(shí)的收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較均明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肺功能指標(biāo)比較2組術(shù)前1 d時(shí)的肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后1 d及3 d時(shí)的肺功能指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d時(shí)的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1與術(shù)前1 d相比均明顯下降(P均<0.05)，RV/TLC明顯上升(P均<0.05)。研究組術(shù)后1 d、3 d時(shí)的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，RV/TLC明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與t0時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2　2組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肺功能指標(biāo)比較

注：①與術(shù)前1 d時(shí)比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較2組術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前1 d相比，研究組術(shù)后3 h、6 h及對(duì)照組術(shù)后3 h、6 h、1 d、3 d時(shí)的MMSE評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，且研究組術(shù)后3 h、6 h、1 d、3 d時(shí)的MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較研究組術(shù)后3 h、6 h、1 d、3 d POCD發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組術(shù)后7 d時(shí)均無(wú)POCD情況發(fā)生。見(jiàn)表4。

3　討　　論

隨著近年來(lái)我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的逐漸加快，需行腹部手術(shù)的老年患者的比例亦在逐漸增加。因老年患者對(duì)麻醉藥物的敏感性和耐受劑量均具有非常大的個(gè)體差異[6-7]，且臟器功能產(chǎn)生退行性變化，對(duì)肌松和全麻藥物的清除及代謝相對(duì)較慢，再加上老年患者常合并糖尿病、高血壓、COPD等多種基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)情況也相對(duì)較差，從而明顯增加了腹部手術(shù)的危險(xiǎn)性，患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。趙助宏等[10]報(bào)道，老年腹部手術(shù)患者常產(chǎn)生肺炎、慢性支氣管炎、肺不張及肺氣腫等肺部并發(fā)癥。此外，老年腹部手術(shù)患者術(shù)后還易出現(xiàn)POCD，主要癥狀包括記憶力降低、精神錯(cuò)亂、集中注意力降低、人格變化、獨(dú)立能力及認(rèn)知功能變化等[11]。

表3　2組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4　2組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

目前，腹部手術(shù)患者手術(shù)時(shí)常選擇全身麻醉方案，但因受到老年患者特殊病理及生理特點(diǎn)的影響，靜脈全麻藥物過(guò)多時(shí)會(huì)使患者的蘇醒延遲，而若全麻藥物減少則會(huì)使患者術(shù)中出現(xiàn)大幅度血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)較大也會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)。萬(wàn)成福等[12]研究顯示，與神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉相比，老年腹部手術(shù)患者全麻術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。故選擇一種既可確保老年腹部手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)，又可縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、減少肺部并發(fā)癥及POCD出現(xiàn)的麻醉方案顯得尤為重要。

隨著近年來(lái)麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案在臨床上獲得了較廣泛的應(yīng)用。因受到全麻誘導(dǎo)時(shí)插管、拔管刺激的影響，容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮并釋放大量的血管活性物質(zhì)，使患者出現(xiàn)心率加快、血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案能夠有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)并減少全麻藥物用量，避免血壓、心率受到過(guò)多的影響，有助于麻醉控制，同時(shí)術(shù)后拔管早，蘇醒迅速?gòu)氐祝铱蛇_(dá)良好的肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[13-14]。謝曉陽(yáng)[15]研究表明，全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案還有助于患者的主動(dòng)深呼吸，減少肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。而田阿勇等[16]研究顯示，該麻醉方案還可顯著減少患者術(shù)后POCD的出現(xiàn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)更為穩(wěn)定；對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d時(shí)的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1比研究組明顯降低，RV/TLC明顯升高，而研究組無(wú)顯著變化，研究組術(shù)后3 h、6 h與對(duì)照組術(shù)后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d時(shí)的MMSE評(píng)分均明顯下降，且研究組術(shù)后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d時(shí)的MMSE評(píng)分、POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)年腹部手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能和呼吸功能影響較輕，可降低患者的COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得借鑒應(yīng)用。