程海濤，王禮偉，陳玲利

(湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438000)

近些年隨著我國老齡化趨勢的加快以及飲食結構和生活方式的改變，冠心病發(fā)病率呈高發(fā)趨勢，隨之而來的是外科全麻手術中老年冠心病患者亦呈現(xiàn)逐年增多的現(xiàn)象[1]。由于冠心病患者心臟儲備能力及心臟代償功能降低，易受到手術因素的刺激，引起心肌缺血或損失，可顯著增加各種心血管不良事件的發(fā)生風險[2]。有研究顯示，冠心病患者非心臟手術術后48 h內心肌缺血或損傷的發(fā)生率高達40%，而心血管不良事件的發(fā)生率高達25%[3]，因此冠心病患者非心臟手術圍術期心肌保護一直是臨床醫(yī)師關注的重點。右美托咪定是麻醉科常用的血管活性藥物，能夠選擇性的與α2腎上腺素能受體結合發(fā)揮諸多生理學效應，不僅能夠減少阿片類藥物的麻醉劑量，還具有一定的圍術期心、腦、腎等重要臟器功能保護效應。近些年為提高圍術期臟器功能保護效應，減少術后并發(fā)癥，圍術期采用中藥輔助治療取得了一定效果[4]。本研究觀察了右美托咪定聯(lián)合生脈注射液對中老年冠心病患者非心臟手術圍術期心肌保護效應及對氧化應激、炎性反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2015年2月—2017年2月收治的103例擇期行外科全麻手術的中老年冠心病患者為研究對象，年齡45～78歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，均為非心臟手術(手術類型包括胸腹部疾病、骨科疾病、婦科疾病)，冠心病診斷符合《內科學》[5]中的診斷標準；冠狀動脈造影(CAG)證實為主要的心外膜血管(左前降支、回旋支、右冠狀動脈)狹窄≥75%；患者術前3個月內均無心絞痛發(fā)作；術前1周內停用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物?；颊咄鈪⒓颖卷椦芯坎⒆栽负炇鹬橥鈺Ｅ懦龂乐氐母?、腎功能不全者，合并心力衰竭、腦血管疾病、心肌梗死、心律失常、嚴重感染性疾病、免疫缺陷性疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者。將104例患者隨機分為觀察組51例及對照組52例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組治療前一般資料比較

1.2麻醉方法2組術前禁食水8 h，入手術室后測血氧飽和度、心電監(jiān)護，建立橈動脈通道測定動脈血壓。靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg進行麻醉誘導，麻醉誘導成功后氣管內插管，給予機械通氣，呼吸機設置參數(shù)：氧濃度為100%，吸呼比1∶2，通氣頻率8～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg。術中給予舒芬太尼1 μg/(kg·h)、1%～2%七氟醚靜脈泵入維持麻醉。對照組在麻醉誘導前靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產) 5 μg/kg，之后靜脈泵入[泵速為0.5 μg/(kg·h)]至手術結束。觀察組在對照組基礎上在麻醉誘導前20 min給予生脈注射液(山西太行藥業(yè)有限公司生產)60 mL靜脈注射(15 min完成)，之后給予靜脈泵入(1 mL/kg)至術后48 h。

1.3觀察指標觀察2組麻醉誘導前(t0)、術畢(t1)、術后12 h(t2)、術后24 h(t3)、術后48 h(t4)心電圖ST段壓低幅度及血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平，統(tǒng)計2組手術中至術后48 h內心血管事件(心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、心源性死亡)發(fā)生情況。

2　結　　果

2.12組各時點心肌損傷相關指標比較2組t1時心電圖ST段壓低幅度及血漿cTnI、NT-proBNP水平均顯著增高(P均<0.05)，在t3時達到峰值后降低，觀察組上述指標在t1～t4時點均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組t0、t1、t2、t3、t4時點氧化應激、炎性反應指標比較2組t1時血漿MDA、CRP、IL-6水平均顯著升高(P均<0.05)，在t3時達到最高峰后開始降低，而SOD水平則呈相反趨勢，觀察組上述指標在t1～t4時點變化均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組t0、t1、t2、t3、t4時點心肌損傷相關指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組術中、術后48 h內心血管事件發(fā)生情況比較觀察組心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

相關研究表明，冠心病患者接受非心臟手術后心肌缺血或損傷的發(fā)生風險是非冠心病患者的3～5倍[6]，合并有心血管高危因素或穩(wěn)定型冠心病的患者非心臟手術后48 h內心肌cTnI升高者高達30%～50%，而有一半以上的患者可發(fā)生無癥狀性心肌缺血(心電圖ST段壓低)[7]。因此，如何加強冠心病患者非心臟手術圍術期的心肌保護，降低心血管事件風險已經成為麻醉醫(yī)師迫切需要解決的問題。目前，在評價圍術期心肌損傷相關指標中，cTnI、NT-proBNP是最常見的標記物，前者作為一種評價心肌損傷的“金標準”廣泛應用于臨床[8]；后者則是一種反映心力衰竭心功能狀態(tài)的神經內分泌指標，亦能夠反映心肌缺血損傷程度，在微小的心肌損傷評價方面具有較高的敏感度和特異度[2]。MDA、SOD則是評價氧化應激反應的常用指標，前者作為氧化應激代謝產物，反映了氧化應激的程度[9]；后者則是一種抗氧化活性酶，能夠清除氧自由基，并對抗氧化應激反應。由于外科全麻手術中的手術創(chuàng)傷、麻醉效應等引起機體交感神經興奮，大量兒茶酚胺類活性物質釋放引起氧化應激，大量氧自由基釋放，能夠對心肌細胞產生脂質過氧化損傷[10]。CRP、IL-6則是反映機體炎性反應的生化標記物，而外科手術可導致大量免疫炎性細胞激活分泌CRP、IL-6，加重了機體重要臟器(心、腎)的損傷，可對患者康復及預后產生不良影響[11]。

表3　2組t0、t1、t2、t3、t4時點氧化應激、炎性反應指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組術中、術后48內心血管事件發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

右美托咪定是臨床常用的麻醉輔助藥物，是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有阻斷交感神經、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等功效，且該藥物不良反應小，對術后患者的認知功能、清醒時間不產生影響，深受麻醉醫(yī)師的青睞。有研究表明，右美托咪定預處理能夠通過抑制交感神經，并阻斷體外循環(huán)(CBP)中產生的氧自由基，從而發(fā)揮心臟瓣膜置換術中心肌保護功能[12]。動物實驗顯示，右美托咪定能夠抑制大鼠心肌缺血再灌注時炎性反應，減少IL-6、TNF-α等炎性因子的釋放，從而減輕心肌細胞水腫，維持心肌細胞完整性，降低炎性損傷程度[13]。生脈注射液是由我國中醫(yī)著名經典方“生脈散”經過現(xiàn)代工藝技術精煉而成的中藥制劑，主要由五味子、麥冬和紅參組成，具有理氣開竅、活血化瘀、生津復脈、益氣強心等功效，在治療心肌梗死、心力衰竭、各類原因引起的休克中具有良好的療效。相關研究顯示，生脈注射液能夠提高機體免疫功能，抗心律失常、心肌缺血，增強心肌收縮力，擴張冠脈，增加心肌供血，還能夠抑制心肺復蘇中炎性因子產生，改善血液流變學，增強心肌收縮力，從而減輕心肌再灌注損傷，降低病死率[14]。動物研究中顯示生脈注射液3種成分能夠顯著清除心肌缺血模型Beagle犬體內的氧自由基，保護心肌細胞線粒體和心肌細胞膜，從而發(fā)揮心肌保護效應[15]。

本研究結果顯示，2組t1時心電圖ST段壓低幅度及血漿cTnI、NT-proBNP均顯著增高，在t3時達到峰值后降低，觀察組上述指標在t1～t4時點低于對照組；2組t1時血漿MDA、CRP、IL-6均顯著升高，在t3時達到最高峰后開始降低，而SOD水平則呈相反趨勢，觀察組上述指標在t1～t4時點變化均優(yōu)于對照組；觀察組心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛發(fā)生率低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合生脈注射液治療能夠增強心肌保護效應，減少手術期間心血管不良事件，機制可能與抑制手術中氧化應激、炎性反應有關。