王 勃，王紹欣

（1．河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003；2．河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003）

目前治療冠心病的主要手段包括藥物治療和經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療等，急性心肌梗死病人如能盡早行經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療，開通病變血管，就能顯著降低病人近期和遠(yuǎn)期的死亡率。但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)有效的PCI治療后心外膜冠脈血管已開通，但梗死部位的冠脈前向血流仍在TIMI2級(jí)以下甚至完全喪失，這種現(xiàn)象被專家們稱為慢血流或無(wú)復(fù)流[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，對(duì)比經(jīng)典的雙聯(lián)抗血小板治療策略，加入了替羅非班的三聯(lián)抗血小板治療能夠降低行急診介入治療的患者術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。但隨著替羅非班臨床應(yīng)用的增多，我們發(fā)現(xiàn)其出血并發(fā)癥及血小板減少癥等不良反應(yīng)的出現(xiàn)并不少見。血小板聚集率能夠反映活化的血小板的聚集功能，本研究通過(guò)觀察不同劑量替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死介入治療患者的血小板聚集率的影響，以評(píng)價(jià)低劑量替羅非班的抗栓療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年5月河南科技大學(xué)第一臨床醫(yī)院心內(nèi)科就診的符合急性心肌梗死的納入標(biāo)準(zhǔn)（符合2017年ECS急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)），入院后行急診冠脈介入治療的患者作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象。年齡在34～81歲，平均63.71±5.68，共68例。按照中國(guó)2017年發(fā)布的經(jīng)皮冠脈介入治療指南的操作流程，進(jìn)行冠脈造影檢查及必要時(shí)的支架植入術(shù)。兩組病人PCI術(shù)前均應(yīng)用替羅非班，于冠脈造影前隨機(jī)分成常規(guī)劑量組34例，和低劑量組34例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能排除主動(dòng)脈夾層或嚴(yán)重的高血壓；（2）3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性腦血管事件；（3）發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)曾行靜脈內(nèi)溶栓治療；（4）嚴(yán)重肝功能或腎功能不全；（5）6個(gè)月內(nèi)曾有過(guò)消化道出血、顱內(nèi)出血者；（6）對(duì)臨床常用的抗血小板、抗凝藥物過(guò)敏的患者；（7），既往有凝血功能障礙以及血小板減少癥的患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 給藥方法

（1）所有進(jìn)入本次研究組的急性ST段抬高性心肌梗死的患者，術(shù)前均口服300 mg阿司匹林腸溶片和300 mg硫酸氫氯吡格雷片（參照2017年中國(guó)急性心肌梗死治療指南）。在行選擇性冠狀動(dòng)脈造影前靜脈內(nèi)給予鹽酸替羅非班，低劑量組病人先以5 ug/kg的速度10分鐘內(nèi)靜脈推注，繼以0.15 ug/kg/min的速度持續(xù)靜脈泵入至介入治療術(shù)后36小時(shí)。而常規(guī)劑量組病人則先以10 ug/kg速度在10分鐘內(nèi)靜脈推注然后同樣以0.15 ug/kg/min的速度持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后36小時(shí)。術(shù)后給予腸溶阿司匹林片100 mg每日1次，加氯吡格雷片75 mg每日1次雙聯(lián)抗血小板治療至發(fā)病后18個(gè)月。在急診介入術(shù)后6小時(shí)，起始應(yīng)用低分子肝素4000國(guó)際單位每12小時(shí)1次皮下注射，并繼續(xù)應(yīng)用至急診術(shù)后的5～7天。常規(guī)加用他汀類調(diào)脂藥物及其他冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。出院時(shí)囑患者定期門診復(fù)查，隨訪急性心肌梗死相關(guān)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥及出血事件和其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.2.2 血小板聚集率測(cè)定

分別在給予鹽酸替羅非班前及靜脈內(nèi)給藥后l0分鐘抽取患者的靜脈血測(cè)定血小板聚集率。具體的抽取量為每次3 mL，將其中的2.7 mL置于含有0.3 mL 3.8%拘椽酸鈉抗凝液的試管中。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者給藥前后血小板聚集率變化以及出血并發(fā)癥，血小板減少等藥物相關(guān)不良反應(yīng)。，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)急性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（±s）比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血小板聚集率的比較

常規(guī)劑量組與低劑量組靜脈給藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者組內(nèi)給藥前后的PAR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），用藥后兩組間的血小板聚集率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的用藥前后的血小板聚集率的比較（±s）

表1 兩組患者的用藥前后的血小板聚集率的比較（±s）

注：組內(nèi)前后給藥比較■P＜0.05

血小板聚集率（%） 常規(guī)劑量組 低劑量組 P給藥前 57.08±11.67 58.15±8.70 0.670給藥10分鐘后 35.38±8.10 39.23±8.24 0.056

2.2 兩組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)

兩組均沒(méi)有出現(xiàn)大量出血的病例，常規(guī)劑量組出現(xiàn)3例牙齦出血，低劑量組出現(xiàn)1例牙齦出血，1例皮膚黏膜出血，兩組患者均沒(méi)有出現(xiàn)血小板減少。

3 討 論

目前臨床上防治慢血流及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的方法主要包括抗血小板藥物治療和介入術(shù)中的器械保護(hù)裝置。近年來(lái)的多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，作為抗血小板治療的基石，阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板作用存在著明顯的個(gè)體差異，有部分病人對(duì)常規(guī)的抗血小板藥物產(chǎn)生抗藥性，又稱抗血小板藥物抵抗[2]。而替羅非班作為在臨床上應(yīng)用得最為廣泛的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，具有特異性強(qiáng)，起效快，臨床作用更全面以及停藥后藥物相關(guān)的不良反應(yīng)消失快等多種優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究均證實(shí)了替羅非班改善急診介入術(shù)后患者病變心肌再灌注的作用，亦能減少患者圍術(shù)期的不良心臟事件的發(fā)生率[3]。在本次研究中，通過(guò)客觀血小板聚集率的對(duì)比表明急診介入術(shù)中在靜脈內(nèi)應(yīng)用常規(guī)劑量和低劑量的替羅非班均能快速有效的降低血小板聚集率。此外在本項(xiàng)研究中，兩組均沒(méi)有出現(xiàn)大量出血的病例，兩組患者均只有個(gè)別病人出現(xiàn)輕微出血，沒(méi)有出現(xiàn)血小板減少等藥物相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。提示行急診介入治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者術(shù)中靜脈應(yīng)用常規(guī)劑量或低劑量替羅非班，均能有效的抑制患者的血小板聚集率，降低不良心血管事件的發(fā)生。因此，通過(guò)本研究我們認(rèn)為，替羅非班是一種十分安全有效的抗血小板藥物，適當(dāng)減少替羅非班的用量，對(duì)于行急診介入治療的急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，治療也同樣有效。但由于本次實(shí)驗(yàn)的樣本量較少，也未能進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，所以臨床上使用低劑量替羅非班的有效性與安全性仍需要更進(jìn)一步的研究。