丁紅梅

（濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)院，山東 濟寧 272100）

妊高癥合并急性心力衰竭作為產(chǎn)科臨床常見的一種較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病時病情十分兇險，如果不及時進行搶救，將致孕產(chǎn)婦死亡，因此需要十分重視。特別是對于一些高齡產(chǎn)婦來說，由于該人群普遍產(chǎn)齡較高，各項身體機能會發(fā)生較大變化，更應該重視對此病的預防。及時正確的診斷和治療妊娠高血壓合并急性心衰是降低孕產(chǎn)婦或新生兒死亡率的關鍵[1-2]。對于產(chǎn)科醫(yī)生來講，這無疑是一個更高的要求。確保孕婦及新生兒的安全具有重大的臨床意義和社會意義，不同于一般救治。本研究旨在探討對高齡妊娠高血壓疾病合并急性心衰患者的救治方法，并確保孕婦及新生兒的安全。本研究中72例患者，采取了包括強心、利尿、擴張血管等手段在內(nèi)的基礎治療，也包括緊急治療如及時剖宮產(chǎn)手術等，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月～2017年12月間我院收治的72例妊高疾病合并急性心衰患者。按照分娩方式分為兩組，其中自然分娩組患者12例，剖宮產(chǎn)組患者60例。病人平均發(fā)病年齡22～40歲，平均31.4歲。全組產(chǎn)婦經(jīng)過檢查均確認孕前身體健康，且沒有原發(fā)性高血壓以及心臟病病史。同時所有產(chǎn)婦都確診為妊高疾病并出現(xiàn)急性心衰癥狀，具體表現(xiàn)為：①嗆咳、胸悶、氣短、紫紺等癥狀；②心率超過110次/min，患者均有心臟增大，兩肺布滿濕噦音；③心電圖顯示：患者竇性心動過速，ST段壓低，T波低平；④心臟彩超檢查：心臟均有不同程度的擴大。

1.2 診治方法

（1）放置正確的姿勢：病人坐下或半坐姿，雙腿自然下垂，減少病人的靜脈回流并減輕心臟負擔。（2）吸氧：面罩吸氧，流量為5 L/min。氧氣管連接到酒精加濕瓶，可以有效地去除患者的肺內(nèi)泡沫。（3）基礎治療：①利尿和鎮(zhèn)靜：注射利尿劑以減輕肺水腫，同時靜脈滴注5%NaHCO（通常250 mL）用于糾正患者酸中毒。根據(jù)患者情況3～5 mg靜脈注射嗎啡，如有必要，每15分鐘重復一次，進行兩到三次。②強心，血管擴張劑：常用去乙酰化花生四烯酸注射液0.4 mg溶于生理鹽水靜脈泵入心臟，硝酸甘油20 mg溶于50 mL葡萄糖溶液中抽入靜脈擴張血管，隨時觀察病人的血壓變化情況，根據(jù)患者病情變化調(diào)整輸入劑量。由于上述藥物對胃有一定的刺激作用，故常用奧美拉唑鈉40 mg溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注保護胃粘膜。如果患者出現(xiàn)嚴重貧血，應該輸注新鮮或冷凍血漿（200～300 mL）。（4）原發(fā)疾病的治療：除上述治療外，還有必要積極治療原發(fā)疾病，消除誘因和抗感染。在治療過程中，定期監(jiān)測患者的血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能和電解質(zhì)，并根據(jù)測試結果調(diào)整輸注速度。（5）妊娠終止：60例患者在控制病情后立即行剖宮產(chǎn)術，12例經(jīng)陰道側切口成功分娩。治療后，必須密切監(jiān)測患者的生命體征和狀況，以預防并發(fā)癥并確保治療的安全性。

1.3 產(chǎn)科處理

妊高疾病合并急性心衰的臨床處理，要根據(jù)患者病情而采取不同的分娩方式。本研究中72例患者入院后，均實施積極治療，并進行嚴密的心電監(jiān)護，治療后有12例患者宮頸評分超過7分，胎兒大小與產(chǎn)道、產(chǎn)力都沒有異常狀況，患者心電監(jiān)護病情平穩(wěn)，也沒有心力衰竭前兆的跡象?；颊哌M入第二產(chǎn)程后，行會陰側切術助娩，其余60例患者通過硬膜外麻醉進行剖宮產(chǎn)，另外還有9例頑固性心力衰竭患者在全麻條件下實施剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計處理

計數(shù)資料比較采用x2檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結 果

2.1 孕產(chǎn)婦結局

經(jīng)過積極治療，同時嚴密心電監(jiān)護，本研究的72例病人的急性心衰癥狀在24小時內(nèi)都得到了有效控制，所有患者均在產(chǎn)后6～12 d出院。有70例單胎分娩，2例雙胞胎，22例早產(chǎn)兒和50例足月分娩。

2.2 新生兒結局比較

72例患者采取陰道分娩嬰兒12例，發(fā)生新生兒輕度窒息4例（33.33%），重度窒息1例（8.33%）；采取剖宮產(chǎn)60例患者中出生圍產(chǎn)兒62例，其中2例為雙胎，其中出生輕度窒息17例（27.42%），重度窒息3例（6.45%），重度窒息患兒轉新生兒科治療，均治愈出院，沒發(fā)生新生兒死亡。兩組患者新生兒的Apgar評分正常情況、新生兒窒息情況等比較無顯著性差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的新生兒結局比較

3 討 論

經(jīng)過積極治療后，妊娠期高血壓疾病合并急性心衰的患者如果癥狀得到了控制，應在24～48小時左右終止妊娠。患者根據(jù)自身實際情況決定采用何種分娩方式[3]。當前醫(yī)學界一致認為，都認為剖宮產(chǎn)已成為重度妊高征終止妊娠的首選措施。根據(jù)文獻資料統(tǒng)計，妊娠期高血壓疾病合并心臟病患者剖宮產(chǎn)率大部分在80%左右，最高可達92%，這是因為剖宮產(chǎn)手術可以將胎兒快速轉移出母親宮腔內(nèi)的不良環(huán)境，同時還能夠減少對母親的威脅，有利于母體較好的恢復健康。反之，如果患者經(jīng)過24小時或以上的時間積極治療后病情沒有任何好轉，也應該對患者實施剖宮產(chǎn)。本研究中62例患者選擇了剖宮產(chǎn)，與文獻報告的概率相比明顯偏低，并且剖宮產(chǎn)與陰道分娩的新生兒窒息發(fā)生率和死亡率比較均無顯著性差異，說明妊高疾病合并心臟病患者在降低新生兒窒息發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率方面，單純剖宮產(chǎn)并非唯一的選擇。而對于那些胎兒小、宮頸條件好的產(chǎn)婦，在嚴密觀察和心電監(jiān)護下，能夠進行陰道試產(chǎn)。對不能耐受產(chǎn)程者，應該積極施行剖宮產(chǎn)。

妊高征性心衰的預防：①孕婦應認真做好孕期保健工作，特別要注重產(chǎn)前檢查。本研究中72例患者，68.1%的患者沒有正規(guī)孕檢。這表明，掌握誘發(fā)因素，加強對高危人群的管理，做好妊高疾病的預測預防工作，特別是在冬季或氣候他仍然改變時，出現(xiàn)脈率快并且無法平臥的產(chǎn)婦，應該考慮妊高征并發(fā)心衰的可能，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。②本研究中由外院轉入的13例患者均沒有在前驅(qū)期及時治療。所以，對于沒有心臟病病史的孕產(chǎn)婦如突發(fā)性間咳嗽或氣促等，應注意早期心力衰竭的可能，防止病情惡化。③妊娠期高血壓疾病合并急性心衰的患者在治療時，應嚴格掌握擴容指征，注意輸液速度及液體量。術后及產(chǎn)后應加強管理，保證產(chǎn)婦能得到充分休息，減少不必要的刺激，產(chǎn)婦還要進行適量的活動，同時根據(jù)心臟功能決定是否進行產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級以上者禁止母乳喂養(yǎng)。本研究中，圍產(chǎn)兒死亡率為0，與文獻報告的圍產(chǎn)兒死亡率相比明顯偏低。我們強調(diào)產(chǎn)科、兒科合作，新生兒科醫(yī)師進產(chǎn)房、手術室參與聯(lián)合監(jiān)護搶救，減少環(huán)節(jié)提高效率，對于胎齡小、體重低的高危兒直接轉運到新生兒監(jiān)護室，以有效地降低新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率。