任德偉,鄧文燕,楊　敬

(重慶市中醫(yī)醫(yī)院，重慶 400021)

過(guò)敏性紫癜性腎炎是一種全身性疾病，臨床類型較多，其臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿、皮膚紫癜及腹部疼痛等，若未得到及時(shí)有效的診治，則可能會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭或高血壓，對(duì)患者的健康安全造成較大的威脅[1]。目前臨床對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎尚缺乏特異性療法，西醫(yī)治療該疾病常采用免疫抑制劑或激素，雖對(duì)患者有一定幫助，但效果并不十分理想，且不良反應(yīng)較大。中醫(yī)將該病歸屬為“斑毒”和“肌衄”等范疇，對(duì)其治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中刺絡(luò)放血為傳統(tǒng)針灸療法，可使惡血邪氣盡出，立起沉疴痼疾，現(xiàn)多被應(yīng)用于慢性疾病治療中，過(guò)敏性紫癜性腎炎是一種常見(jiàn)的免疫復(fù)合物性慢性疾病，刺絡(luò)放血可有效改善過(guò)敏性紫癜性腎炎異常腎功能。本研究對(duì)刺絡(luò)療法聯(lián)合西藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎熱毒內(nèi)熾證患者進(jìn)行研究，對(duì)臨床有指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月至2016年12月期間重慶市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科收治的80例急性腎炎型過(guò)敏性紫癜性腎炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組中男、女患者例數(shù)分別為25例和15例，年齡范圍為10～60歲，平均年齡為(22.27±5.31)歲，病程范圍為1～4周，平均病程為(2.70±1.17)周。觀察組中男、女患者例數(shù)分別為27例和13例，年齡范圍為8～59歲，平均年齡為(23.06±6.07)歲，病程范圍為1～5周，平均病程為(2.68±1.23)周。兩組患者在性別、年齡及病程方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《紫癜性腎炎診治循證指南(2016)》[2]中關(guān)于急性腎炎型過(guò)敏性紫癜性腎炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有過(guò)敏性紫癜的皮膚紫癜的腎外表現(xiàn)；②有腎損害的臨床表現(xiàn)，如高血壓、腎功能不全等；③腎活檢病理改變顯示系膜區(qū)粘膜局部抗體的沉積和系膜增生；④起病急，血尿，蛋白尿小于3.5 g/天。并具有熱毒內(nèi)熾證[3]的證候特點(diǎn):①皮膚瘀斑成片,色深紫;②小便赤紅,大便干結(jié);③口干舌燥,咽干喉痛;④舌紅絳，苔黃，脈數(shù)。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合：①年齡在8～60歲；②遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持完成治療，臨床資料完整者；③了解所涉及藥物和操作的利弊，自愿參與，或經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意參與研究并簽署知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均排除以下情況：①心、肝、腎等器官有嚴(yán)重疾患或其他原因?qū)е碌哪I損傷者；②暈針、暈血或合并癲癇及其他精神性疾病無(wú)法配合治療者；③妊娠、哺乳期，近期計(jì)劃妊娠或習(xí)慣性流產(chǎn)者。

1.5　治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥和免疫反應(yīng)，選用醋酸潑尼松片(天津力生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020123，規(guī)格5 mg)，每日2 mg/kg，最大量不超過(guò)60 mg，每日1次，早餐后口服；服用4周后開(kāi)始減量，改為2 mg/kg隔日清晨頓服，口服8周；之后每周減量5 mg直至維持量5 mg/天，總療程為6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予刺絡(luò)療法，取穴委中、曲池、合谷、腰俞和腎俞，選用“華佗”牌小三棱針(蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn))，使用前置75%酒精內(nèi)浸泡30 min，采用點(diǎn)刺放血進(jìn)行治療，病人取仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，操作者手持三棱針，對(duì)準(zhǔn)所要放血的穴位迅速刺入2～5 mm，隨后迅速退出三棱針，放血0.5～1 mL，若血液難以流出者，可輕輕按壓穴位旁邊組織，以助排血，隨后以消毒棉球壓住針孔，按揉止血，隔日1次，15次為一療程，共治療1個(gè)療程。

1.6　觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前后對(duì)兩組患者的中醫(yī)主要癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括皮膚紫癜、小便赤紅、口干咽干以及舌紅苔黃等4個(gè)主要癥狀，各癥狀的評(píng)分為0～3分，評(píng)分越高則該癥狀表現(xiàn)越嚴(yán)重。

1.6.2血尿、蛋白尿相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)分別于治療前后的清晨，采集兩組患者尿標(biāo)本利用全自動(dòng)尿液分析儀檢測(cè)尿常規(guī)，記錄尿紅細(xì)胞、隱血、24 h尿蛋白定量和尿蛋白情況。

1.6.3臨床療效均于治療后按照《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[5]中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組臨床療效評(píng)定。治愈：臨床癥狀完全消失，隱血和尿蛋白檢測(cè)結(jié)果均為陰性，尿紅細(xì)胞和尿蛋白定量值均恢復(fù)正常范圍；有效：臨床癥狀有所緩解，尿紅細(xì)胞和尿蛋白定量值明顯減少；無(wú)效：臨床癥狀未改善，尿紅細(xì)胞和尿蛋白定量值無(wú)變化。臨床療效總有效率(%)=治愈率(%)+有效率(%)。

1.7　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較

兩組治療前的皮膚紫癜、小便赤紅、口干咽干和舌紅苔黃癥狀積分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后的皮膚紫癜、小便赤紅、口干咽干和舌紅苔黃癥狀積分均有顯著降低(P<0.05)，且觀察組的各項(xiàng)癥狀積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較分)

注：與治療前比較,▲P<0.05

2.2　兩組血尿相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前尿紅細(xì)胞數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后尿紅細(xì)胞均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組的數(shù)值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組的隱血轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組血尿相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,▲P<0.05

2.3　兩組蛋白尿相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前24 h尿蛋白定量數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h尿蛋白定量均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組的數(shù)值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組的尿蛋白轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組蛋白尿相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,▲P<0.05

2.4　兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　兩組臨床療效比較　[例(%)]

3　討論

過(guò)敏性紫癜性腎炎是一種常見(jiàn)的免疫復(fù)合物性疾病，也是繼發(fā)性腎損害疾病，其具體發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)生與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)，且在炎癥細(xì)胞的干擾下，促使病情惡化，最終導(dǎo)致患者腎功能減退或衰竭[6]。過(guò)敏性紫癜性腎炎患者的病情緩慢延綿，且病情容易出現(xiàn)惡化進(jìn)展，較大程度上影響了整體療效，有些患者還有明顯的高粘滯血癥，加重了免疫介導(dǎo)炎癥，從而使組織出現(xiàn)缺血缺氧，因此，盡快對(duì)患者進(jìn)行有效的治療是關(guān)鍵[7]。目前西醫(yī)常用的潑尼松片具有抗過(guò)敏、免疫抑制等效果，通過(guò)減少免疫球蛋白A的產(chǎn)生或阻止其沉積于毛細(xì)血管壁，從而起到減輕炎性反應(yīng)的作用，可有效緩解臨床癥狀，延緩腎臟的病變進(jìn)展[8]。但潑尼松片作為一種激素類藥物，可導(dǎo)致丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，從而產(chǎn)生毒副作用，不利于整體療效的提高[9]。

中醫(yī)根據(jù)過(guò)敏性紫癜性腎炎血尿、蛋白尿、皮膚紫癜的臨床特點(diǎn)將其歸屬為“斑毒”“肌衄”和“葡萄疫”等范疇，《諸病源候論·斑毒》曰:“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體”?！蹲C治匯補(bǔ)》曰:“熱極沸騰發(fā)為斑……熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑”，認(rèn)為其病位在肌膚、血脈，由外感風(fēng)熱邪毒入營(yíng)血，熱毒熏灼脈絡(luò)，血液不循常道，離經(jīng)之血外溢肌膚黏膜，滲于皮下，發(fā)為紫癜[10]。中醫(yī)根據(jù)過(guò)敏性紫癜性腎炎的癥候特點(diǎn)將其分為熱毒內(nèi)熾、風(fēng)熱搏結(jié)、濕淤互結(jié)、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛6種，其中熱毒內(nèi)熾最為顯著，為熱、瘀、實(shí)之證，邪毒客于腠理，與氣血相搏，熱傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，外溢肌膚為斑毒；邪毒入里，內(nèi)熱熏蒸，客于膀胱，陰血妄行而溺出則尿血，治療宜以清熱透表、祛除熱毒、涼血止血為法則[11]。中醫(yī)對(duì)該證的治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，刺絡(luò)療法根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和氣血學(xué)說(shuō)理論，運(yùn)用特制的針具刺破人體相應(yīng)的穴位或淺表的血絡(luò)，放出少量的血液或淋巴液，其作用機(jī)理為出惡血、辟濁氣，發(fā)揮涼血解毒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血功能的功效[12]。本研究觀察了刺絡(luò)療法聯(lián)合西藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎熱毒內(nèi)熾證的臨床療效，結(jié)果顯示兩組治療后的皮膚紫癜、小便赤紅、口干咽干和舌紅苔黃癥狀積分均有顯著降低，觀察組的各項(xiàng)癥狀積分顯著低于對(duì)照組；且觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。這說(shuō)明刺絡(luò)療法聯(lián)合西藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎熱毒內(nèi)熾證療效確切，可有效改善主要中醫(yī)癥候。這是由于本研究針刺取穴委中，位于膝蓋里側(cè)中央，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合穴，放血治療可涼血解毒、散瘀活血、舒筋通絡(luò)；曲池位于肘橫紋中，當(dāng)肱二頭肌腱的尺側(cè)緣，可清熱解表、調(diào)和氣血；合谷位于手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處，可清熱解毒、活血通經(jīng)；腰俞位于骶部，當(dāng)后正中線上，適對(duì)骶管裂孔，可運(yùn)化水濕、清利下焦?jié)駸?；腎俞位于第2腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸，可通利腰脊，外散腎臟之熱[13]。諸穴共奏泄熱解表、涼血止血、解毒透疹、運(yùn)化水濕和清利下焦?jié)駸嶂?，從而改善熱毒?nèi)熾的癥狀，提高臨床療效。

此外，研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后尿紅細(xì)胞和24 h尿蛋白定量均較治療前明顯降低，觀察組的各項(xiàng)數(shù)值均明顯低于對(duì)照組；且觀察組的隱血和尿蛋白轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組。這說(shuō)明刺絡(luò)療法聯(lián)合西藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎可有效改善失衡的腎功能，促進(jìn)尿生化指標(biāo)的恢復(fù)。這是由于刺絡(luò)放血可直接把富含致病物質(zhì)的血液放出，同時(shí)形成負(fù)壓促使新鮮血液向相應(yīng)穴位流動(dòng)，有利于疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血，促進(jìn)人體新陳代謝，并可通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)作用，改善微循環(huán)和血管功能，減輕腎小球基底膜受損和腎小球毛細(xì)血管壁漏出程度，減少紅細(xì)胞經(jīng)尿液的排出[14]。且刺絡(luò)療法對(duì)腎臟的泌尿功能及輸尿管運(yùn)動(dòng)具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，可增大腎血流量，增加腎小管對(duì)白蛋白的重吸收，并加快輸尿管蠕動(dòng)頻率和幅度，改善失調(diào)的腎功能，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)[15]。

綜上所述，針灸聯(lián)合西藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎熱毒內(nèi)熾證可有效改善熱毒內(nèi)熾的癥候，療效確切，標(biāo)本兼治，改善患者失衡的腎功能，本研究側(cè)重于血尿和蛋白尿相關(guān)指標(biāo)，證明可促進(jìn)尿生化指標(biāo)的恢復(fù)，在臨床上具有重要意義。