錢倍穎

抑郁癥是一種以抑郁心境、興趣或愉快感喪失為核心癥狀的單向情感障礙，亟需探究有效的治療方法。認(rèn)知行為療法是一種通過察覺并修正患者對己、對人、對事的看法及態(tài)度改善不良情緒癥狀的心理治療方法，國內(nèi)外對該療法用于治療抑郁障礙、焦慮障礙以及一系列其他病癥方面已取得較好的療效。本文就認(rèn)知行為療法在抑郁癥中的運(yùn)用做一系列具體闡述，以便護(hù)理人員深化對抑郁癥的心理學(xué)理解，并在臨床心理護(hù)理中更好地實踐。

抑郁癥是一組以持續(xù)性抑郁心境為基本特征的精神類疾病，常伴有思維遲鈍、行為遲滯以及其他軀體化癥狀。具有高患病率的特點(diǎn)，遍布各個年齡組，且導(dǎo)致患者社會與人際的功能障礙，嚴(yán)重時可引致自殺。抑郁癥已成為全球的健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亟需良好的治療方法運(yùn)用于臨床心理護(hù)理中。

認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是一種來自于常識的方法，針對患者抑郁、焦慮、等情緒反應(yīng)相聯(lián)系的認(rèn)知問題上，通過認(rèn)知行為療法所設(shè)定的技術(shù)幫助患者察覺并修正對己、對人、對事的看法及態(tài)度。認(rèn)知行為療法自從20世紀(jì)50年代問世以來，其使用和影響一直在穩(wěn)定地擴(kuò)大。國內(nèi)外就該療法用于治療心境障礙、焦慮障礙、驚恐障礙以及多種軀體形式障礙已取得了較好的療效。本文淺析認(rèn)知行為療法在抑郁癥心理護(hù)理中的運(yùn)用。

1 認(rèn)知行為療法概述

1.1 CBT的界定

CBT包括三個核心命題：第一個核心命題是認(rèn)知活動影響行為，現(xiàn)在已有眾多研究表明個體對于事件的認(rèn)知評價會影響他們對事件的反應(yīng)，并且改變這些認(rèn)知評價的內(nèi)容具有臨床價值；第二個是認(rèn)知活動可以被識別和改變，但監(jiān)測到的認(rèn)知活動內(nèi)容可能會存在誤差，所以需對患者的某些認(rèn)知報告加以驗證；第三個是認(rèn)知改變可以產(chǎn)生預(yù)期的行為改變。認(rèn)知行為矯正和認(rèn)知行為治療的假設(shè)相似，但是兩者對治療結(jié)局的看法不同，認(rèn)知行為矯正是以外顯的行為改變作為治療的結(jié)果，而CBT是關(guān)注認(rèn)知本身的改變，并且相信之后可以產(chǎn)生預(yù)期的行為改變，需要加以區(qū)別。

1.2 CBT的基本概念

1.2.1自動思維

自動思維是指人在對生活中事件的意義加以評估的過程中自然涌現(xiàn)歪曲思維，具有典型的私密性，是不良適應(yīng)或歪曲的產(chǎn)物，能夠產(chǎn)生痛苦的情緒體驗和行為失調(diào)。抑郁癥患者自動思維往往以無望、低自尊和失敗為主題，通過識別患者各自的自動思維，利用CBT來糾正這些認(rèn)知和思維過程中的歪曲錯誤。

1.2.2認(rèn)知錯誤

貝克（Beck）在最初的治療方法設(shè)計中指出對有情緒障礙的人們來說，在他們的自動思維和其他想法的邏輯中有一些特有的認(rèn)知錯誤。錯誤認(rèn)知的六種主要類別：選擇性概括，在獲取一小部分可得信息之后就得出結(jié)論；主觀推斷：在面對相反的證據(jù)或在缺乏證據(jù)的情況下得出結(jié)論；過度概括：就一項或更多鼓勵的事件得出一項結(jié)論，然后再把這個結(jié)論不合邏輯地運(yùn)用到其他不同領(lǐng)域的活動；夸大和縮小，一種特征、一件事或一種感覺被夸大或縮小；個性化：在沒有或幾乎沒有任何根據(jù)的情況下，認(rèn)為外部事件與自己有關(guān)聯(lián)，對于消極事件過分地承擔(dān)責(zé)任或感到自責(zé)；絕對化，對己、對人或?qū)κ庐a(chǎn)生片面絕對的概括評價。

1.3 CBT治療抑郁癥的基本理論

抑郁癥的認(rèn)知理論假設(shè)患者在信息處理上存在歪曲，對自身、未來以及世界的看法有始終如一的消極看法。該理論假設(shè)這些錯誤認(rèn)知的內(nèi)容和過程對抑郁癥患者的行為、情緒以及癥狀具有潛在影響。在治療抑郁癥的過程中，要特別關(guān)注患者報告的想法，因為它們與患者對自身、未來以及世界的看法有關(guān)，且CBT關(guān)注患者各種各樣的信念：患者的期望、對食物的評價和對因果關(guān)系或責(zé)任歸屬的看法（Hollon）。當(dāng)患者注意到了自己的認(rèn)知內(nèi)容，經(jīng)過檢查和思考，可以獲得不同往常的視角，從而認(rèn)知發(fā)生改變，情緒反應(yīng)和行為隨后也發(fā)生改變。

2 CBT的治療抑郁癥的實施步驟

治療過程分為三個階段：

2.1開始階段

此階段主要以評估、確認(rèn)患者的心理問題為主。評估時可以使用量表來反映患者的抑郁水平，比如Montegomery-Asberg抑郁量表和Zung氏抑郁自評表。開始階段應(yīng)建立起良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士在與患者開始交談時應(yīng)注意使用支持性語言，正確地使用傾聽的技巧。其次，護(hù)士要具有同理心，進(jìn)行有效地提問，誘導(dǎo)患者述說內(nèi)心的痛苦，在治療的開始，針對患者的悲觀或絕望進(jìn)行干預(yù)

2.2中間階段

此階段主要是幫助患者認(rèn)識并修正引發(fā)消極情緒的情境和想法。中間階段對認(rèn)知技巧的工作再加以鞏固，同時用家庭作業(yè)三欄技術(shù)：左欄記錄不良情緒發(fā)作當(dāng)下的認(rèn)知錯誤；中間欄記錄護(hù)士對患者錯誤認(rèn)知的分析：右欄則記錄合理的認(rèn)知。理想狀態(tài)下，患者開始在適應(yīng)不良情緒的當(dāng)下或短時間內(nèi)質(zhì)疑自己的想法，談話中，護(hù)士要擅長使用“箭頭向下提問”

（downward arrow），每一次提問盡量探求這些想法對患者本人來說尤為重要的暗示和意義，做好記錄，和患者一起嘗試對這些自動思維和錯誤認(rèn)知進(jìn)行替代性分析。

2.3最后階段

此階段的任務(wù)主要是回顧治療的收獲，預(yù)防復(fù)發(fā)是此階段的重點(diǎn)。護(hù)士可與患者一起預(yù)測未來可能出現(xiàn)的困難情境，并測試患者的應(yīng)對技巧，培養(yǎng)患者獨(dú)立解決問題的能力，同時要讓患者意識到所學(xué)技巧的重要性，鼓勵患者再以后實際生活中運(yùn)用這些技巧。

3 CBT的具體運(yùn)用技巧

3.1蘇格拉底式提問在認(rèn)知重建的運(yùn)用

蘇格拉底式提問是指通過具有引導(dǎo)性和開放性的問題，幫助患者獲得看問題的新視角，從而揭示不良的思維或行為為模式，它是認(rèn)知重建中最常用到的方法。護(hù)士謹(jǐn)慎而持續(xù)地使該技巧，可以避免說教式陳述治療概念，比如一位患者產(chǎn)生了不良情緒，護(hù)士可以詢問“你能回憶起讓你難過的情境并告訴我當(dāng)時在你腦海里出現(xiàn)的第一想法嗎？”“這樣想會讓你產(chǎn)生什么樣的感覺和行動呢？”隨后護(hù)士可以向患者解釋認(rèn)知錯誤的概念，識別患者的自動思維，并幫助患者更好地控制自己的情緒和行為。

3.2 放松訓(xùn)練

首先再開始訓(xùn)練前，要充分地解釋運(yùn)用放松訓(xùn)練的原因以及大致的方法。護(hù)士提前安排好相對安靜、刺激少的環(huán)境，患者自主選擇一個舒服放松的體位。然后教會患者探索肌肉緊張的范圍，可以先讓患者握緊拳頭到最高緊張狀態(tài)，再到他所能達(dá)到的最低緊張狀態(tài)或是完全放松，幫助患者有意識地自主控制肌肉。其次從患者雙手開始，嘗試幫助患者達(dá)到完全放松的狀態(tài)，護(hù)士可以通過指導(dǎo)語、引導(dǎo)患者放松的心理想象或是幫助按摩放松緊張的肌肉，一次放松一組主要肌群，順序可以由患者與護(hù)士共同決定。學(xué)習(xí)之后鼓勵患者經(jīng)常有規(guī)律地練習(xí)。

3.3獎賞法

正強(qiáng)化使得獎賞行為再次發(fā)生的可能性提高，如處理患者面對恐懼情境時，護(hù)士、家屬或朋友可以激勵患者去戰(zhàn)勝恐懼，一旦患者完成了目標(biāo)，可以通過表揚(yáng)或者提供獎勵來鼓勵患者。患者也可以獎勵自己戰(zhàn)勝了恐懼。獎賞的內(nèi)容可以是可以讓患者產(chǎn)生愉悅或正性情緒的任何事物，并且獎賞的內(nèi)容應(yīng)與患者取得的成果相匹配。

4 小結(jié)

認(rèn)知行為療法的臨床實踐是以一套發(fā)展成熟的理論為基礎(chǔ)的，治療方法多種，是抑郁癥心理護(hù)理中的重要方法，其中認(rèn)知重建法尤為重要。掌握CBT需要護(hù)理人員不斷地閱讀、觀察和實踐，不斷深化對抑郁癥的心理學(xué)理解，為抑郁癥心理護(hù)理的實踐提供有價值的經(jīng)驗。

（作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江學(xué)院）