饒潔，何惠華，余鑫鑫，吳昊，袁靜萍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢430060）

甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma,ATC）又稱肉瘤樣癌或間變性癌，是一種罕見的具有高度侵襲性的惡性上皮性腫瘤，其發(fā)病率低，僅占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%～2%，死亡率高，超過90%，占所有甲狀腺腫瘤相關(guān)死亡病例的50%以上，預(yù)后差，中位生存期約6個月，5年生存率為0%～10%[1-3]。腫瘤由部分或全部未分化的細胞構(gòu)成，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)形式多樣，因此其病理診斷及鑒別診斷比較困難。為提高對ATC的認(rèn)識水平，現(xiàn)報道3例經(jīng)病理證實的ATC，結(jié)合相關(guān)文獻對其病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷進行回顧性學(xué)習(xí)和討論。

材料與方法

1 臨床資料

收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2016年1月—2016年11月經(jīng)病理確診的ATC 3例，回顧性分析其臨床和病理資料，并進行隨訪。例1，女性，84歲。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫塊3年伴聲嘶1個月。查體右頸部可及一10cm×8cm腫塊，界清，質(zhì)韌，隨吞咽上下活動；頸部B超及計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃提示右側(cè)頸根部見一7.7cm×5.4cm軟組織腫塊影，病灶中心見類圓形低密度影，周圍可見鈣化，氣管食管受壓（圖1A）；例2，女性，59歲。發(fā)現(xiàn)頸部包塊2周。查體甲狀腺右側(cè)偏中部可觸及一腫物，質(zhì)偏硬，表面尚光滑，活動度差；CT平掃提示甲狀腺右側(cè)下部見一大小為1.4cm×1.6cm的軟組織密度腫塊，鄰近組織、血管及氣管受壓；例3，男性，54歲。發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊半年。查體右頸部可及一2cm×4cm大小的腫塊，界清，質(zhì)硬，隨吞咽上下活動；甲狀腺彩超提示右甲狀腺腫塊。例1及例3行甲狀腺部分切除術(shù)，例2行甲狀腺根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪1例患者于術(shù)后一個月死亡，1例患者約于術(shù)后7個月出現(xiàn)同側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移。

2 方法

術(shù)中送檢甲狀腺組織經(jīng)病理取材后，置于冷凍托上，在冰凍切片機內(nèi)切片，4%甲醛固定，行蘇木素-伊紅 ( hematoxylin-eosin staining，HE）染色，光鏡觀察。術(shù)后切除標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定后，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，部分切片采用免疫組化SP兩步法進行染色，所用抗體包括細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白（vimentin）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）、p53、結(jié)蛋白（desmin）、S-100、肌細胞生成素（myogenin）、肌調(diào)節(jié)蛋白（MyoD1）、CD34、Ki-67等（抗性均為鼠抗人），抗體均購于福州邁新公司，操作步驟和抗原修復(fù)按說明書進行。以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照，已知陽性切片作為陽性對照。

結(jié) 果

1 巨檢

3例腫塊均為術(shù)中快速標(biāo)本，例1，甲狀腺切開見一6cm×4cm×3.5cm大小的灰白結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；例2為一大小為5cm×4cm×2.5cm的結(jié)節(jié)，切面多彩狀，伴壞死，質(zhì)軟（圖1B）；例3是一直徑3cm的灰白結(jié)節(jié)，切面灰白間褐，呈分葉狀，3例腫物界限均不清。

2 鏡檢

3例鏡下形態(tài)差異較大，腫瘤背景均有不同程度的硬化，例1鏡下腫瘤間質(zhì)明顯硬化，瘤內(nèi)細胞散在且稀少，腫瘤細胞類似于梭形的纖維母細胞，核輕到中度異性，伴有部分淋巴細胞浸潤，偶見上皮樣腫瘤細胞，腫瘤呈浸潤性生長，周邊可見少許腺瘤結(jié)節(jié)殘存（圖1C）；例2鏡下腫瘤間質(zhì)纖維化伴有大片狀壞死，可見梭形和多核瘤巨樣腫瘤細胞，梭形細胞密集排列成席紋狀、束狀或任意形狀，瘤巨細胞胞漿豐富嗜酸性，含單或多個怪異核，散在或成團分布在梭形細胞間，腫瘤細胞異型性明顯，病理性核分裂像易見（圖1D，圖1E）；例3在間質(zhì)部分硬化和實體型乳頭狀癌的背景中可見上皮樣腫瘤細胞，排列成實性巢狀或假腺樣，細胞多邊形，胞漿豐富，核大空亮，核仁明顯，其間混雜著少量梭形腫瘤細胞（圖1F）。

3 免疫組織化學(xué)表型

3例腫瘤細胞CK（圖1G）和vimentin（圖1H）陽性，p53呈灶狀陽性（約40%），EMA、TTF-1、Tg、desmin、S-100、myogenin、MyoD1和CD34均為陰性，腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)為10%～60%。

4 病理學(xué)診斷

根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征和免疫組織化學(xué)結(jié)果診斷該腫瘤為甲狀腺未分化癌。

5 治療與隨訪

例1及例3行甲狀腺部分切除術(shù)，例2行甲狀腺根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪1例患者于術(shù)后一個月死亡，1例患者約于術(shù)后7個月出現(xiàn)同側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移。

圖1 甲狀腺未分化癌臨床及病理學(xué)觀察。A，CT平掃提示右側(cè)頸根部見一軟組織腫塊影；B，甲狀腺結(jié)節(jié)切面多彩狀，伴壞死，質(zhì)軟；C，瘤內(nèi)細胞散在且稀少，腫瘤細胞類似于梭形的纖維母細胞；D，梭形細胞密集排列成席紋狀、束狀或任意形狀；E，瘤巨細胞胞漿豐富嗜酸性，含單或多個怪異核，散在或成團分布在梭形細胞間；F，上皮樣腫瘤細胞，排列成實性巢狀或假腺樣；G，腫瘤細胞陽性表達CK；H，腫瘤細胞陽性表達vimentin；比例尺，100μmFig.1 Clinicopathological observations of anaplastic thyroid carcinoma (ATC).A, CT plain scan suggests a soft tissue mass in the right neck; B, the gross thyroid nodule section indicates necrosis and hemorrhage; C, under microscope, cells in the tumor are scattered with a morphology similar to spindle fibroblast; D, spindle cells pack densely in sheet, bundle or random shapes; E, giant cells, scattering or clustering among spindle cells, have rich eosinophilic cytoplasm and contain single or multiple nuclei; F, epithelioid cells arranged in solid nests or pseudo-adenoids; G, positive stain of CK in tumor cells; H, positive expression of vimentin in tumor cells; scale bar, 100μm.

討 論

臨床特點：ATC多見于老年人，年齡44～80歲，平均65歲，女性多發(fā)（女性：男性為1.4∶1）[4]。本研究中的3例均為老年患者，其中女性2例，男性1例，但本研究例數(shù)少，女性比例相對比文獻報道較大。臨床多以頸部包塊就診，包塊短時間內(nèi)迅速增大，半數(shù)以上患者可伴隨有聲音嘶啞、吞咽困難、聲帶麻痹等牽扯與壓迫癥狀[1]，本研究中3例患者均以甲狀腺腫物就診，其中例1患者伴聲音嘶啞，與文獻報道一致。甲狀腺超聲多為形態(tài)不規(guī)則的實性低回聲結(jié)節(jié)，其內(nèi)血流信號多豐富，可見大小不一的鈣化灶，常見甲狀腺周圍組織侵犯或受壓[5]。腫瘤易侵犯周圍組織及遠處轉(zhuǎn)移，約1/3患者首診時即存在鄰近頸部區(qū)域淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)受累，約15%～50%患者已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中90%以上為肺部轉(zhuǎn)移，其次為骨[1、6]。本研究中例2患者約于術(shù)后7個月出現(xiàn)同側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，例3患者術(shù)前已有右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)癌栓，術(shù)后半年出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移。腫瘤進展迅速，一經(jīng)確診均臨床分期歸為Ⅳ期，無論原發(fā)腫瘤大小、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[6]。

病理學(xué)特征：腫瘤大體通常體積較大，最大徑平均約5.7cm[6]，切面灰白魚肉樣，伴出血壞死時可呈多彩狀，與周圍組織常分界不清。鏡下腫瘤細胞形態(tài)多樣，主要表現(xiàn)為3種形態(tài)：上皮樣或鱗樣細胞、梭形細胞及巨細胞，腫瘤通常以一種或兩種成分為主，在充分取材的情況下，3種腫瘤細胞形態(tài)都能發(fā)現(xiàn)，但各種細胞形態(tài)占比例的多少對患者的預(yù)后無預(yù)測價值[7]。肉瘤樣形態(tài)是ATC最常見的表現(xiàn)形態(tài)，以梭形細胞和巨細胞為主，梭形細胞之間異形明顯，緊密排列呈席紋狀或束狀，腫瘤細胞血管化時可表現(xiàn)為類似血管外皮瘤樣或血管肉瘤樣。巨細胞形態(tài)多樣，呈圓形或橢圓形，胞漿豐富嗜好酸性，呈細顆粒樣，單個或多個深染怪異核，細胞常呈巢狀、假腺管樣或假血管樣散在分布于梭形細胞中間[7]。腫瘤性壞死及病理性核分裂象多見。當(dāng)腫瘤間質(zhì)內(nèi)伴大量的炎性細胞浸潤時，主要是中性粒細胞，其形態(tài)則類似炎性惡性纖維組織細胞瘤。癌樣形態(tài)以上皮樣細胞為主，腫瘤細胞異型性比肉瘤樣形態(tài)小，細胞邊界清楚，呈多邊形，胞漿豐富，核大且圓，可見核仁，在纖維間質(zhì)中呈實體巢狀分布，部分病例可見角化。20%癌樣形態(tài)的ATC常與梭形細胞和/或巨細胞混合存在。

以上是ATC常見的兩種表現(xiàn)形態(tài)，除此之外ATC還有多種形態(tài)學(xué)變異型。

寡細胞型：類似木樣甲狀腺炎，是梭形細胞形態(tài)的變異亞型，1996年作為一種特殊的ATC亞型首次被報道[8]，腫瘤間質(zhì)明顯纖維化和玻璃樣變，梭形細胞稀少，類似成纖維細胞或肌纖維母細胞散在分布，核異型性小，可見少量淋巴細胞浸潤，以下特征有助于診斷：①凝固性壞死形成的血管殘影；②腫瘤硬化間質(zhì)的周邊可見散在異形細胞并可見病理學(xué)核分裂；③腫瘤細胞破壞并填塞血管；④上皮細胞標(biāo)記物陽性。本研究中例1均有上述特征。

破骨巨細胞型：腫瘤中可見破骨樣巨細胞散在分布于單個核腫瘤細胞中，此種細胞形態(tài)與骨或軟骨中破骨細胞相似，為反應(yīng)性成分，由組織細胞樣單核細胞相互融合形成，胞漿豐富，細胞核無明顯異形且分布均勻，免疫組織化學(xué)CD68陽性進一步證實其組織細胞來源[9]。

橫紋肌樣型：腫瘤細胞黏附性差，呈卵圓形或多邊形，巢片狀分布，胞漿豐富嗜酸性，內(nèi)可見包涵體樣物，核偏位，怪異扭曲，核仁突出。電鏡可見腫瘤細胞染色質(zhì)呈團塊狀散在分布，胞質(zhì)內(nèi)可見大量不規(guī)則呈簇狀分布的中間絲，免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細胞特異性肌動蛋白、desmin、MyoD1及myogenin陽性表達，進一步提示其肌樣分化[10]。此外，超過5%的ATC腫瘤基質(zhì)中可見軟骨或骨肉瘤樣分化[7]。

未分化梭形細胞鱗癌型：腫瘤主要由梭形細胞及灶狀角化鱗狀上皮島構(gòu)成，起初被視為ATC中與高細胞亞型甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)的亞型，最近研究也表明此亞型組織學(xué)及臨床行為均與喉鱗狀細胞癌相似，因此，診斷前需排除是否為高細胞亞型甲狀腺乳頭狀癌患者伴喉部鱗狀細胞病變或是否有頭頸部腫瘤[7]。

淋巴上皮瘤樣型：腫瘤類似于鼻咽淋巴上皮瘤樣癌，間質(zhì)中含大量淋巴細胞和部分漿細胞，腫瘤細胞呈巢狀或條索狀分布，免疫組織化學(xué)顯示其上皮膜抗原和角蛋白陽性，但甲狀腺球蛋白陰性，且本亞型與EB病毒感染無關(guān)[7]。

免疫表型：ATC免疫組織化學(xué)表達復(fù)雜多樣，有助于其診斷及鑒別診斷。細胞角蛋白CK在40%～100%病例中陽性表達，30%～50%上皮樣腫瘤細胞表達上皮膜抗原EMA，梭形細胞vimentin在所有梭形細胞均表達。腫瘤細胞通常不表達Tg、降鈣素（CT）、TTF-1及RET/PTC基因等組織特異性標(biāo)志，強表達p53[1]。研究表明PAX-8（paired box gene 8）在79%ATC和92%具有上皮樣細胞形態(tài)的ATC中表達，在頭頸部及肺部鱗狀細胞癌中不表達，有助于ATC的鑒別診斷[11]。Ki67值越高（＞30%）提示預(yù)后越差[12]。本研究中3例腫瘤細胞CK、vimentin均陽性，EMA呈陰性，p53呈灶狀陽性（約40%），TTF-1、TG均為陰性，腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)為10%～60%，與文獻報道基本一致。

遺傳學(xué)特征：ATC是一種少見疾病，其遺傳學(xué)的累積效應(yīng)與其他腫瘤相似，但又有其獨特性，主要表現(xiàn)在以下幾個方面.

體細胞基因突變：MAPK、PI3K、Wnt等信號通路的突變在ATC中常見報道，超過90%的甲狀腺癌的MAPK通路中存在突變[13]，6%～50%的ATC存在RAS基因突變，15%～20%甲狀腺乳頭狀癌中可見RET/PTC基因重排，但ATC中極為罕見。類似的還有BRAF基因的突變，超過50%的甲狀腺乳頭狀癌存在該基因的突變，其發(fā)生率遠高于ATC（25%），提示BRAF基因的低突變率在甲狀腺腫瘤侵襲性方面有推動作用[14]。PIK3CA基因突變在甲狀腺乳頭狀癌中少見（0～5%），卻在40%ATC中發(fā)現(xiàn)PIK3CA基因的3q26.3位點擴增，提示PI3K信號通路途徑在ATC的發(fā)病中起著舉足輕重的作用[7]。TERT啟動子的突變被認(rèn)為與腫瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)，高達50%的ATC（33%～50%）已被證明攜帶這種突變，尤其是在BRAF或RAS基因突變患者[15]。Wnt通路在ATC發(fā)展中也發(fā)揮著相應(yīng)的作用，25%～60%的ATC患者存在CTNNB1（β-Catenin）基因突變，進一步激活Wnt信號通路，該通路是證實高分化甲狀腺癌向ATC間變的機制之一[7]。除了原癌基因功能的改變外，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展還依賴于抑癌基因的失活，50%以上的ATC有p53功能的缺失，4%～16%有PTEN的缺失，p53和PTEN基因主要參與細胞增殖的負(fù)調(diào)控和促進細胞凋亡[7]。

體細胞染色體畸變：ATC中存在基因組不穩(wěn)定性和DNA拷貝數(shù)變異，研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌中酪氨酸激酶受體如EGFR、PDGFR、VEGFR基因編碼頻繁，在ATC中尤為明顯；p15、5q11-13、19p和19q染色體的獲得及8p染色體的缺失在分化和未分化甲狀腺癌中均較常見，而3p13-14、11q13染色體的獲得及5q11-31染色體的缺失僅在部分ATC發(fā)現(xiàn)，提示后3組遺傳學(xué)改變在推動原有甲狀腺癌向ATC轉(zhuǎn)變中有一定作用[7]。

表觀遺傳學(xué)改變：主要是在腫瘤增殖異質(zhì)性和去分化上發(fā)揮重要作用，目前在ATC中研究較少，僅發(fā)現(xiàn)與分化相關(guān)的NKX2-1和SLC5A5的甲基化[1]。

鑒別診斷：ATC組織形態(tài)學(xué)多樣，需結(jié)合免疫組織化學(xué)進行鑒別診斷。肉瘤樣形態(tài)ATC與多種軟組織腫瘤相似，但甲狀腺原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性軟組織腫瘤極其罕見，免疫組織化學(xué)CK陽性，首先應(yīng)考慮ATC，診斷上皮樣ATC時需先排除頭頸部鱗狀細胞癌的直接侵犯或轉(zhuǎn)移。此外，還需與以下疾病鑒別。①乳頭狀癌伴梭形細胞化生型：患者多為成年人，女性多見，梭形細胞形態(tài)溫和形成短束狀，與乳頭狀癌成分融合，核保留乳頭狀癌特征，免疫組織化學(xué)TTF-1及Tg陽性有助于鑒別。②甲狀腺髓樣癌梭形細胞型：患者通常有血鈣異常，腫瘤細胞呈巢狀或梁狀排列，病理性核分裂少見，間質(zhì)有致密膠原分隔，可見淀粉樣物沉積，免疫組化CT陽性。③Riedel甲狀腺炎：多為雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，患者甲狀腺功能低下，血Tg抗體陽性，炎性纖維性背景，細胞無異形，無上皮成分，免疫組織化學(xué)CK、TTF-1、Tg陰性。④伴胸腺成分的梭形上皮性腫瘤：患者多為兒童或青年，臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，腫瘤細胞呈雙相分化，以梭形細胞為主，可見腺管樣結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)SMA陽性。

治療和預(yù)后：ATC預(yù)后差，中位生存期約6個月，1年生存率約20%[16]，5年的生存率為0%～10%?；颊咚劳龅闹饕蚴悄[瘤局部浸潤所致的窒息及遠處轉(zhuǎn)移[16]。本研究中1例患者于術(shù)后一個月死亡，1例患者約于術(shù)后7個月出現(xiàn)同側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移。目前尚未找到標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法，臨床多采用手術(shù)、放療、化療及其他生物治療聯(lián)合的綜合治療方式，腫瘤局限于腺體未侵犯包膜者，應(yīng)行根治性甲狀腺切除術(shù)，腫瘤較大不能行根治術(shù)者，盡可能切除腫物也是非常必要的，術(shù)后均輔助放療和化療；原發(fā)腫瘤伴氣管、食管等周圍組織侵犯，甚至出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移者，可先行放化療，再綜合評估選擇治療方案。適形放療技術(shù)較傳統(tǒng)放療，患者的不良反應(yīng)減輕，對治療的耐受性提高?；熕幬镆远嗳岜刃亲顬槌Ｓ茫膳c順鉑聯(lián)合使用。靶向治療多以阻斷腫瘤新生血管的形成和抑制腫瘤細胞增殖為主，部分分子靶向藥物如考布他汀A4磷酸酯(CA4P)、索拉非尼(sorafenib)在臨床前實驗顯示出良好的治療效果，有望發(fā)展成為ATC的理想治療方法。

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