王昕凝 祖強(qiáng) 祝強(qiáng) 張磊 周啟瑋 范陽 董雋 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

自體腎移植術(shù)1963由Hardy等[1]首次報(bào)道，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于輸尿管損傷、腎臟腫瘤、輸尿管癌、腎動(dòng)脈狹窄等多種疾病的治療[2]。目前，國外學(xué)者已報(bào)道了3例機(jī)器人輔助腹腔鏡自體腎移植術(shù)治療輸尿管疾病[3～5]，但應(yīng)用該技術(shù)治療腎臟腫瘤未見報(bào)道。我們于2018年1月15日成功完成了1例機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎切取、離體低溫工作臺(tái)腎腫瘤切除及機(jī)器人輔助腹腔鏡自體腎移植術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，32歲。BMI為22.5 kg/m2，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位2月余”入院。2個(gè)月前曾在我院行機(jī)器人輔助后腹腔鏡右腎部分切除術(shù)，共切除腫瘤5枚，病理均為嫌色細(xì)胞癌，術(shù)后恢復(fù)良好。此次術(shù)前血肌酐為86.1 μmol/L，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。術(shù)前MRI影像資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)前MRI

圖3 術(shù)前MRI

圖4 術(shù)前MRI

1.2 手術(shù)方法

1.2.1機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎切取 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟切取步驟參照文獻(xiàn)[6]，作6 cm繞臍腹部切口取出腎臟。

1.2.2離體低溫工作臺(tái)腎腫瘤切除及腎臟修補(bǔ) 腎臟取出后，迅速經(jīng)腎動(dòng)脈注入4℃保存液，至腎靜脈流出清亮液體。修剪腎周脂肪，B超定位切除3枚內(nèi)生性腫瘤，另外切除3枚術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的腎臟表面微小腫瘤。腫瘤大小分別為3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm、2.6 cm×2.5 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm、0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm、0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm、0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm。可吸收線縫合創(chuàng)面，經(jīng)腎動(dòng)脈灌注保存液后創(chuàng)面無明顯滲液。結(jié)扎分支血管，修整血管及輸尿管斷端。將腎臟裝入紗布袋內(nèi)，填塞冰屑，紗布袋相應(yīng)部位剪口顯露腎動(dòng)靜脈。

1.2.3機(jī)器人輔助腹腔鏡自體腎移植 患者取截石位，頭低腳高，將自制PORT置于腹部切口，并于PORT上放置Trocar作為鏡頭孔。取平臍左側(cè)外8、16 cm及右側(cè)外8 cm處作切口分別為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)第1～3操作孔并置入相應(yīng)器械，取平臍右側(cè)外16 cm處作切口為輔助孔。充分游離右側(cè)髂外動(dòng)靜脈。通過腹部切口將腎臟放置在盆腔右側(cè)，腎動(dòng)靜脈正對(duì)右側(cè)髂外動(dòng)靜脈。血管夾阻斷右側(cè)髂外靜脈，縱行剪開靜脈壁，腎靜脈和右側(cè)髂外靜脈端側(cè)吻合(圖5)，采用GoreTexCV-6縫線固定一針后連續(xù)縫合，閉合吻合口前使用肝素生理鹽水沖洗管腔。采用相同方法及縫線作腎動(dòng)脈和右側(cè)髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合(圖6)，夾閉移植腎動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端后輕松髂外動(dòng)脈近端血管夾，使血液充盈吻合口，試驗(yàn)吻合口無滲血后開放動(dòng)靜脈，即刻分泌尿液。經(jīng)尿管注水充盈膀胱，游離膀胱右前壁，輸尿管內(nèi)留置雙J管，采用膀胱外黏膜下隧道法吻合膀胱輸尿管。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料無誤，于右側(cè)外切口引出乳膠引流管1根，拔除Trocar。逐層縫合切口。

圖5 腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合

圖6 腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合

2 結(jié)果

手術(shù)完成順利，手術(shù)時(shí)間共7 h 10 min，腎臟熱缺血時(shí)間1.5 min，冷缺血時(shí)間3 h 30 min，腎靜脈吻合時(shí)間10 min，腎動(dòng)脈吻合時(shí)間11 min。共切除腫瘤6枚，病理檢驗(yàn)均為嫌色細(xì)胞癌。無圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后3 d進(jìn)飲食，4 d拔除盆腔引流管及尿管，術(shù)后9 d及1個(gè)月血肌酐分別為96.7、87.1 μmol/L，術(shù)后1個(gè)月CT示移植腎功能形態(tài)良好(圖7、圖8)。

圖7 術(shù)后切口外觀

圖8 術(shù)后1個(gè)月盆腔增強(qiáng)CT

3 討論

雙側(cè)腎腫瘤或孤立腎腎腫瘤是腎部分切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證[7]，但最終能否行腎部分切除術(shù)，取決于腫瘤的數(shù)目大小部位、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間以及術(shù)后可保留正常腎臟組織的大小。部分多發(fā)復(fù)雜雙腎腫瘤或復(fù)雜孤立腎腫瘤因無法控制手術(shù)熱缺血時(shí)間或保留足夠的正常腎組織，難以在體內(nèi)原位行腎部分切除術(shù)[8]。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，自體腎移植術(shù)聯(lián)合離體低溫工作臺(tái)腎部分切除術(shù)可作為治療多發(fā)復(fù)雜雙腎腫瘤或復(fù)雜孤立腎腫瘤的最后手段[9, 10]。

自體腎移植術(shù)治療腎臟腫瘤包括腎臟切取、離體低溫工作臺(tái)腎腫瘤切除及腎移植術(shù)三步，其優(yōu)勢(shì)在于：①腎臟低溫保護(hù)可將熱缺血時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖獣r(shí)間，減少腎缺血再灌注損傷，獲得充裕的手術(shù)時(shí)間；②手術(shù)視野無盲區(qū)無污染，同時(shí)使用超聲定位，可精確切除腫瘤，降低切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)，并保留較多的正常腎組織；③低溫保存液灌注腎臟可觀察血管和集合系統(tǒng)的損傷程度，對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)修整，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；④肉眼還可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)無法診斷的腎表面微小腫瘤[8, 11]。

目前自體腎移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是腹腔鏡腎臟切取聯(lián)合開放腎移植術(shù)[12]，但該術(shù)式需腰部及下腹部?jī)蓚€(gè)手術(shù)切口才能完成，患者創(chuàng)傷較大。機(jī)器人手術(shù)作為一種全新的微創(chuàng)手術(shù)方法，已成為泌尿外科手術(shù)的重要組成部分[13, 14]。其中，機(jī)器人輔助腹腔鏡活體腎臟切取術(shù)已廣泛應(yīng)用[6]，機(jī)器人輔助腹腔鏡異體腎移植術(shù)也已在少數(shù)移植中心常規(guī)開展[15～21]。在此基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)想能否將機(jī)器人在這兩方面優(yōu)勢(shì)結(jié)合，進(jìn)一步減輕自體腎移植患者的手術(shù)創(chuàng)傷。本資料患者為雙腎多發(fā)腫瘤，右腎雖然有5枚腫瘤，但均為外生性腫瘤，仍然可行機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎部分切除術(shù)。左腎影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的3枚腫瘤，均為完全內(nèi)生型，其中2枚位于腎門旁，無法在體內(nèi)原位行腎部分切除術(shù)。為能夠同時(shí)達(dá)到切除腫瘤、保護(hù)腎臟及減少創(chuàng)傷三個(gè)目的，我們?cè)O(shè)計(jì)了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟切取、離體低溫工作臺(tái)腎腫瘤切除及機(jī)器人輔助腹腔鏡自體腎移植術(shù)。該術(shù)式只使用了一個(gè)腹部繞臍約6 cm切口，既作為腎臟切取的取腎切口，又作為機(jī)器人自體腎移植術(shù)的腎臟置入通道，同時(shí)還利用該切口放置單切口PORT。一個(gè)切口多種用途，減少了患者痛苦，增加了該術(shù)式的合理性。

自體腎臟移植手術(shù)能否成功的關(guān)鍵在于術(shù)中維持腎臟低溫。術(shù)中低溫保護(hù)可有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，相比未降溫手術(shù)，術(shù)后腎功能明顯改善[20, 22]。此外，機(jī)器人吻合腎臟血管時(shí)間相對(duì)較長，而術(shù)中維持腎臟低溫可減輕術(shù)者壓力，提高血管吻合質(zhì)量[23]。本例手術(shù)我們采用了Menon等[24, 25]為機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植術(shù)設(shè)計(jì)的術(shù)中腎臟低溫保護(hù)方法：①患者取頭低腳高位，使腸道遠(yuǎn)離盆腔；②冰水浸濕紗布袋包裹移植腎并填塞冰屑；③經(jīng)腹部切口將腎臟放置于膀胱上方毗鄰髂血管處；④術(shù)中經(jīng)腹部切口PORT向盆腔灌注冰屑維持腎臟低溫。該方法降溫效果好，可持續(xù)維持腎臟表面溫度于15～20℃，已廣泛應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡異體腎移植術(shù)。該方法不足之處在于：①紗布保溫效果較差，冰屑融化后冰水會(huì)流入腹腔，不僅影響低溫效果，且增加術(shù)后麻痹性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)[26, 27]；②需使用溫度傳感器監(jiān)測(cè)腎表面溫度；③術(shù)中經(jīng)切口PORT灌注冰屑易擴(kuò)大降溫范圍，影響核心體溫，而且可能會(huì)破壞氣腹，延長手術(shù)時(shí)間。為完善術(shù)中低溫保護(hù)方法，Tucu等[27]提出可填塞紗墊于盆腔吸收冰水，減少術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)；Michiels等[28]建議改用塑料袋代替紗布填塞冰屑包裹移植腎，避免了冰水滲漏，還可通過觀察冰屑融化程度估計(jì)腎臟溫度。由于塑料袋保溫效果優(yōu)于紗布，值得推廣采用。此外，如果術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，血管吻合時(shí)間短，且冰袋內(nèi)灌注足量冰屑，無需術(shù)中再加灌冰屑。本例手術(shù)動(dòng)靜脈吻合時(shí)間共21 min，明顯短于國外報(bào)道[3～5]，腎臟血流開放后剪開紗布發(fā)現(xiàn)腎周冰屑并未完全融化，腎臟仍處于冷缺血狀態(tài)，術(shù)中未再加灌冰屑，術(shù)后移植腎功能恢復(fù)良好。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡自體腎移植術(shù)聯(lián)合體外低溫工作臺(tái)腎部分切除術(shù)可用于治療多發(fā)復(fù)雜的孤立腎腫瘤或雙腎腫瘤，尤其適用于無法在體內(nèi)完成保留腎單位手術(shù)的多發(fā)復(fù)雜腎腫瘤患者，它既保留了患者腎臟，又減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷及痛苦，值得進(jìn)一步探索及優(yōu)化。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hardy JD. High ureteral injuries. Management by autotransplantation of the kidney. JAMA, 1963,184:97-101.

[2] Azhar B, Patel S, Chadha P, et al. Indications for renal autotransplant: an overview. Exp Clin Transplant, 2015,13(2):109-114.

[3] Gordon ZN, Angell J, Abaza R. Completely intracorporeal robotic renal autotransplantation. J Urol, 2014,192(5):1516-1522.

[4] Araki M, Wada K, Mitsui Y, et al. Robotic renal autotransplantation: first case outside of North America. Acta Med Okayama, 2017,71(4):351-355.

[5] Lee JY, Alzahrani T, Ordon M. Intra-corporeal robotic renal auto-transplantation. Can Urol Assoc J, 2015,9(9/10):E748-E749.

[6] 劉圣圳,董雋,羅光達(dá),等.機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(附2例報(bào)告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(2):75-77.

[7] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:6-7.

[8] Nayak JG, Koulack J, Mcgregor TB. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo partial nephrectomy, and autotransplantation for the treatment of complex renal masses. Case Rep Urol, 2014:354104.

[9] Zheng J, Zhou Z, Chen Z, et al. Bench surgery with renal autotransplantation for angiomyolipoma of renal sinus. Transplant Proc, 2014,46(5):1281-1285.

[10] Mickisch GH. Renal cell cancer: Bench surgery and autotransplantation for complex localised disease. Eur Urol Suppl, 2007,6(8, SI):544-548.

[11] 張曉文,張磊,張光遠(yuǎn),等.離體腎部分切除聯(lián)合自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜腎腫瘤.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2017,37(5):629-631.

[12] Ratner LE, Kavoussi LR, Schulam PG, et al. Comparison of laparoscopic live donor nephrectomy versus the standard open approach. Transplant Proc, 1997,29(1/2):138-139.

[13] 張旭,高江平,符偉軍,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用(附500例報(bào)告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(1):4-7.

[14] 孫禎,符偉軍,祝強(qiáng),等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué),2016,27(3):386-388.

[15] Levi Sandri GB, De Werra E, Mascianà G, et al. The use of robotic surgery in abdominal organ transplantation: A literature review. Clin Transplant, 2017,31(1):e12856.

[16] Breda A, Territo A, Gausa L, et al. Robotic kidney transplantation: one year after the beginning. World J Urol, 2017,35(10):1507-1515.

[17] Territo A, Mottrie A, Abaza R, et al. Robotic kidney transplantation: current status and future perspectives. Minerva Urol Nefrol, 2017,69(1):5-13.

[18] Wagenaar S, Nederhoed JH, Hoksbergen AW, et al. Minimally invasive, laparoscopic, and robotic-assisted techniques versus open techniques for kidney transplant recipients: a systematic review. Eur Urol, 2017,72(2):205-217.

[19] Sood A, Ghosh P, Menon M, et al. Robotic renal transplantation: Current status. J Minim Access Surg, 2015,11(1):35-39.

[20] Oberholzer J, Giulianotti P, Danielson KK, et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Am J Transplant, 2013,13(3):721-728.

[21] Tzvetanov I, D'amico G, Benedetti E. Robotic-assisted Kidney Transplantation: Our Experience and Literature Review. Curr Transplant Rep, 2015,2(2):122-126.

[22] Meier RPH, Piller V, Hagen ME, et al. Intra-abdominal cooling system limits ischemia-reperfusion injury during robot-assisted renal transplantation. Am J Transplant, 2018,18(1):53-62.

[23] Breda A, Territo A, Gausa L, et al. Robot-assisted kidney transplantation: The European experience. Eur Urol, 2018,73(2):273-281.

[24] Menon M, Sood A, Bhandari M, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a). Eur Urol, 2014,65(5):991-1000.

[25] Menon M, Abaza R, Sood A, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). Eur Urol, 2014,65(5):1001-1009.

[28] Michiels C, Rouffilange J, Comat V, et al. Total preperitoneal Robot-assisted kidney transplantation. J Endourol Case Rep, 2017,3(1):169-172.