★ 傅杰 王立 鹿秀云 劉靜

(1.江西中醫(yī)藥大學科技學院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)

《針灸學》是中醫(yī)類專業(yè)本科生的主要課程之一，包含經絡腧穴、針灸技術、針灸治療學等三大教學內容，既是一門理論課，也是一門臨床技能課程，實踐教學的效果尤為重要。傳統(tǒng)的《針灸學》實踐教學多以針灸人體模型為教具，指導學生在模型上進行點穴或針灸操作。大部分學生經過學習后，雖然能夠熟練表達腧穴的定位和操作要點，但臨床實際操作能力卻不容樂觀，不能到達理想的教學效果。究其原因，人體模型不能充分體現(xiàn)臨床患者在形態(tài)、體位等方面的個體差異，雖然學生能夠在模型上準確定位并完成針刺，但在臨床實踐中面對千差萬別的病患個體時往往不能準確定位，甚至無法完成相關針灸技術操作。

基于提高課程教學質量和學生臨床實踐技能水平的目的，我們在《針灸學》實踐教學和技能考核中開始探索新的教學方法——標準化病人的應用。標準化病人(standardized patient,SP),又稱模擬病人或病人指導者,是指經過標準化、系統(tǒng)化的培訓后，能夠形象地復制患者應有癥狀與體征,在臨床教學中扮演病人并準確表達臨床實際問題的正常人或輕癥病人[1]。我國醫(yī)學教育工作者參照美國的醫(yī)學教育模式，將標準化病人引入到我國醫(yī)學教學工作中來[2]。本文將對我們的教學研究團隊在《針灸學》實踐教學及技能考核中應用標準化病人的SP標準化培訓及教學效果進行總結分析。

1 SP標準化培訓

1.1 培訓人員選擇 調研發(fā)現(xiàn)，既往SP教學實踐中存在人員不固定、費用高，特別是無醫(yī)學基礎人員培訓困難等問題。因此，考慮到教學過程中的便利性和有效性，我們從教學班級學生中選擇SP培訓人員。入選的學生須具備以下條件：(1)專業(yè)基礎扎實；(2)認真負責、學習能力強；(3)性格活躍具備一定表達和表演技能；(4)自愿參與SP培訓。教學過程中按照10人一組，每組選取3名SP培訓人員。

1.2 培訓方案設計 《針灸學》實踐教學內容分為三大部分：(1)經絡腧穴點穴操作；(2)毫針刺法、灸法、拔罐法及特殊針具刺法；(3)病案分析討論。教學過程中根據班級學生人數(shù)分為8-10人/小組，每組選取3名符合SP入選條件的學生分別進行以上三部分內容的培訓，在實踐教學及技能考核過程中分別擔任經絡腧穴教學SP、毫針刺法(含灸法、拔罐法及特殊針具刺法)SP、病案分析SP。

①經絡腧穴教學SP培訓：利用教師及學生課余時間進行?？紤]到經絡腧穴循行走向及腧穴定位熟悉掌握的內容較多，將該組SP分為兩組：手足三陽經、督脈組和手足三陰經、任脈、經外奇穴組。培訓目標為SP能夠在自己身體上準確指出相應經脈的循行和腧穴的定位。

②毫針刺法(含灸法、拔罐法及特殊針具刺法)教學SP培訓：培訓學生在教師指導下，相互進行針灸技術操作，熟悉毫針刺法醫(yī)者和患者的得氣感應、灸感等。培訓目標為SP能準確判斷操作技術是否符合治療要求。

③病案分析教學SP培訓：挑選6-10個常見、典型，且具備表演可行性的病案，如痛經、泄瀉、面癱、胃痛、痹癥、肩周炎、咽喉腫痛等。培訓目標為SP熟悉相關病證的主要特征，并通過表演表達出來。

2 方案實施

2.1 SP在實踐教學過程中的運用 實踐教學總計18學時，其中經絡腧穴9學時、針灸操作技術6學時、針灸治療學3學時。(1)經絡腧穴實踐教學中，學生按照8-10人/小組，經過培訓合格的陰陽經兩組SP分別在實踐教學小組中交替擔任SP角色，學生在SP身體上行點穴操作，并用顏色筆進行標注，揣穴過程中可以與SP交流感受，SP可以及時糾正錯誤。教師在授課過程中只起主講和檢驗最終定位是否準確的作用。(2)針灸操作技術實踐教學中，相應的SP分配至各小組，學生通過指力練習、手法練習、自身練習后，在實踐教學課上，選擇四肢、腹部及腰部常用腧穴4-6個進行操作，操作過程中SP可與操作學生及時溝通，讓操作者能清楚掌握得氣感應、灸感、拔罐感受等。(3)病案分析實踐教學中，首先由SP扮演患者，SP經過事先培訓后，記憶所需扮演的病人的病史、部分癥狀及輔助檢查等相關病史資料，通過表演和口述表達主要癥狀和部分體征。將學生分為5-8人/小組，選取組長和副組長各1名，其他學生扮演醫(yī)生，組長組織同學對病人進行問診、記錄和分析病情，開具針灸治療處方，延伸病案討論和其他相關內容。最后要求組長將完整的診療過程在講臺上向同學講述診治概要，副組長可以補充組長講述的內容。

2.2 SP在技能考核過程中的運用 教學過程結束后，組織學生進行實踐技能考核，考核中根據班級人數(shù)安排6-10名SP,分別設置20組考題(含4-6個腧穴歸經定位、選擇其中2-4個腧穴進行針刺操作，配合實施灸法、拔罐法等)，學生隨機抽選題號，根據抽取題目內容進行考核?？己诉^程中SP能夠較為準確的判斷腧穴定位的準確性、被考核學生的進針行針手法、灸法、拔罐法等操作的熟練程度，教師結合SP反饋的綜合評價，判斷學生的技能水平。扮演考核SP的學生由教師另行組織交替考核。

2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示為(n%)，進行卡方檢驗(χ2)，當P<0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

本教學團隊在江西中醫(yī)藥大學科技學院2012級中醫(yī)學(骨傷方向)2班和2014級中西醫(yī)臨床1班的教學工作實踐中，將班級學生隨機分為2組，分別在兩個實踐教學實驗室進行實踐教學，A組為運用SP教學法教學組；B組為傳統(tǒng)教學(即以教師主講為主，教師在人體模型或學生身體上點明腧穴，演示針灸操作方法，學生在課堂上自行練習)。實踐教學結束后，采用2.2中的考核方式對全體學生進行技能考核。對比分析兩組學生的技能考核成績，結果表明A組學生實踐操作技能水平優(yōu)秀率明顯高于B組(P<0.05)，經過SP教學培訓的學生實踐操作水平均能達到優(yōu)良，具體情況詳見表1。問卷調查結果表明，學生對SP教學方法認可度高，普遍反映能提高自身學習積極性和主動性。

表1 分組教學后實踐技能考核成績對比

注：與B組比較，**P<0.01。

4 SP運用在《針灸學》中的意義與反思

4.1 教學意義 我們通過兩年的教學實踐，將SP運用到《針灸學》實踐教學及技能考核中后，較好地客服了臨床帶教資源不足、環(huán)境限制和模具教學的刻板性等問題，深受師生的認可及好評。結果表明，該教學方法對提高教學質量和學生臨床技能水平具有非常重要的意義。具體作用歸納如下：一是營造了良好的課堂氛圍。為學生提供了廣闊的學習、探索空間，調動了學生的學習積極性，使教學形式多樣化且實踐性增強；二是提高了學生自主學習能力、分析問題能力、歸納總結能力和表達能力。學生在實踐課程教學前會主動查閱相關文獻資料，知識面得以拓寬，課中會安排部分學生替代教師角色代表本組同學進行講解；三是強化了學生團隊合作意識。在分組教學過程中，學生之間的交流、討論和互助更加明顯；四是改革、完善了《針灸學》技能考核體系，創(chuàng)造出一種行之有效的技能考核方式；五是加強了教學過程中的師生互動，在激發(fā)學生潛力的同時也激發(fā)了教師的責任感和內在潛力，由傳統(tǒng)的一教一學變?yōu)橄嗷ソ涣鲗W習，師生關系更為融洽。

基于我們的教學實踐取得了較為滿意的改革效果，我們認為可以將此教學方式廣泛推廣至中醫(yī)類專業(yè)本科生《針灸學》課程實踐教學及技能考核中。

4.2 考核意義 傳統(tǒng)的考核，因為沒有標準化病人，學生只是單純的分組相互考核，評判標準不統(tǒng)一，且存在不能真實反應操作實際情況的現(xiàn)象，考核存在相對不合理和差異性。而經過統(tǒng)一培訓的SP,一是能夠較好較準確地協(xié)助老師共同判斷考核學生的操作水平，二是在培訓和考核中能加強“醫(yī)患溝通”，既能提高SP扮演學生對臨床病證的掌握能力，又能提高被考核學生與“患者”的溝通能力及病史采集、查體等能力。

4.3 運用反思 實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)SP在教學中還存在一定的局限性和不足，例如SP扮演者需要一定的時間和經費、SP畢竟還是正常人群，不能完美模擬真正患者，可能影響病情的判斷等。為進一步提升教學質量和考核效果，我們建議教師在運用該教學方法時，應做好課前合理設計教學方案，提高引導技巧，教學過程中盡量給學生創(chuàng)造施展平臺，積極調動學生學習的積極性，盡量讓每一名學生都參與到教學中來。

[1]程潔,穆艷云,金宏柱,等.“標準化病人”在《針灸學》教學中的應用評價分析[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(8):63-64.

[2]劉密,張國山,潘思安,等.標準化病人在《針灸學》基本技能實訓教學和考核中應用的可行性和必要性[J].教育教學論壇，2014(30)：193-194.