★ 鄧陳英 胡秀武 黃平 劉航 劉建武

(1.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

失眠，古稱“不寐”“不得臥”“目不瞑”等，指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一種病癥[1]。隨著社會竟爭加劇，人們工作、生活、學(xué)習(xí)等各方面的節(jié)律加快，失眠發(fā)病率呈上升及低齡化趨勢，失眠已嚴重影響了人類身心健康、生活質(zhì)量和工作效率。目前對失眠的治療主要停留在人工合成的鎮(zhèn)靜、催眠藥、褪黑素藥階段，然而這些藥物容易產(chǎn)生耐藥性、成癮性、戒斷性反應(yīng)。針灸在治療失眠上有著獨特的優(yōu)勢，療效穩(wěn)定，且其簡便、安全、無毒副作用被譽為“綠色療法”，被越來越多的患者接受。

基于對“胃不和則臥不安”理論的認識，我們采用“調(diào)陰陽和胃”針法治療失眠癥，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例符合納入標準的研究對象均來源于2016年2月—2017年2月期間南昌市洪都中醫(yī)院針灸科門診且明確診斷為原發(fā)性失眠患者，隨機分為“調(diào)陰陽和胃”(觀察)組和“辨證選穴”(對照)組各60例，無病例脫落，兩組患者性別、年齡、病情、病程、中醫(yī)證型、睡眠率、PSQI各因子評分及總分、ESS、SAS、SDS經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)學(xué)診斷標準 參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版失眠的診斷標準[2]：①患者主訴為失眠；②社會功能受損；③上述情況每周至少出現(xiàn)3次以上，且持續(xù)時間不少于一個月；④排除各種神經(jīng)、精神和軀體疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)學(xué)診斷標準 參照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗指導(dǎo)原則》的標準[3]：① 有失眠的典型癥狀:入寐難，易醒，醒后難以入眠，連續(xù)時間超過3周，重 者徹夜難眠，睡眠不足5小時；② 反復(fù)發(fā)作史。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標準 參照中國中醫(yī)藥出版社第九版《針灸學(xué)》中失眠的辨證分型[4]。

1.2.4 失眠程度分級標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標準：① 輕度：睡眠時醒或不穩(wěn)，晨醒過早，但不影響工作；② 中度：睡眠不足4小時，但能堅持工作；③ 重度：徹夜不眠，難以堅持正常工作。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準者；②性別不限，年齡在20～70歲之間，并且病程在 1 個月以上者；③匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表治療前評分≥7分者；④未使用安眠藥物或已停藥1周以上者； ⑤愿意配合，堅持按計劃療程治療并簽署了知情同意書者。

1.4 排除標準 ① 不符合上述診斷標準和納入標準者；② 環(huán)境與外在因素所致的暫時性失眠，由器質(zhì)性病變、精神疾病、藥物引起的失眠；③ 有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病，及精神病患者；④ 哺乳期的婦女及孕婦；⑤ 有自發(fā)性出血傾向者；⑥ 已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標觀測者。

1.5 脫落標準和剔除標準 ① 不能配合治療方案的安排及相關(guān)要求；② 患者因各種原因不能堅持治療中途要求退出的受試者；③ 治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。

2 觀察方法

2.1 觀察指標

2.1.1 睡眠效率值 簡稱睡眠率，采用國際統(tǒng)一公式:

2.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) PSQI的特點是將睡眠的質(zhì)和量有機地結(jié)合在一起進行評定，十分明確具體，簡單易行，信度和效度較高。是目前臨床評價失眠的國際通用指標，反應(yīng)受試者一個月內(nèi)睡眠狀況。為排除催眠藥物的影響，本實驗只觀察表中催眠藥物外的6個成份。各成分按0-3分計分，6成份計分之和即為總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

2.1.3 Epworth困倦量表(ESS) 用來半客觀評定患者的思睡狀態(tài)。共24分，6分以上提示瞌睡,>11分以上提示過度瞌睡，>16分以上提示有危險性的瞌睡。

2.1.4 自評焦慮量表(SAS) 用于過去1周焦慮程度的自我評定。反映受試者焦慮的相關(guān)癥狀及其程度和變化。

2.1.5 自評抑郁量表(SDS) 用于過去1周抑郁程度的自我評定。反映受試者抑郁的相關(guān)癥狀及其程度和變化。

2.2 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合PSQI積分減少率而制定：痊愈：睡眠時間6小時以上；PSQI積分減少90%以上，3個月未復(fù)發(fā)；顯效：明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3小時以上；PSQI積分減少60%～89%；有效：癥狀減輕，睡眠時間增加不足3小時；PSQI積分減少30%～59%；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重，PSQI積分減少不足30%。

2.3 治療方法

2.3.1 觀察組 取穴：申脈、照海、神門、三陰交、百會、中脘、天樞、關(guān)元、足三里、內(nèi)關(guān)。

操作方法：患者午前就診時，申脈、神門穴行捻轉(zhuǎn)補瀉之補法，百會穴行迎隨補瀉之補法，照海、三陰交行捻轉(zhuǎn)補瀉之瀉法，從而達到補陽瀉陰的作用；午后就診時，照海、三陰交行捻轉(zhuǎn)補瀉之補法，申脈、神門穴行捻轉(zhuǎn)補瀉之瀉法，百會穴行迎隨補瀉之瀉法。從而達到補陰瀉陽的作用。中脘、天樞、關(guān)元、足三里、內(nèi)關(guān)穴施以平補平瀉手法，留針30分鐘，每15分鐘行針1次。

2.3.2 對照組 選穴：參照中國中醫(yī)藥出版社新世紀第九版《針灸學(xué)》[4]中的針灸處方：主穴：申脈、照海、神門、三陰交、百會為主穴。配穴：肝火擾心配風(fēng)池、行間、俠溪；脾胃不和配豐隆、中脘、足三里；心脾兩虛加心俞、脾俞、足三里；心腎不交配心俞、腎俞、太溪；心膽氣虛加心俞、膽俞；

操作方法：申脈、照海、神門、三陰交、百會穴的操作方法同觀察組，其余配穴按證型的的虛實施行補瀉手法。

兩組均每日治療1次，10次為一療程，療程間休息2天，2個療程結(jié)束后評估療效，3個月后隨訪療效。

2.4 資料整理與統(tǒng)計 將所得數(shù)據(jù)資料輸入SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P﹤0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 2個療程結(jié)束時比較臨床療效 PSQI評分，睡眠率，ESS、SAS、SDS積分。見表1-6。

表1 兩組治療前后PSQI各因子評分及總分比較

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，#P<0.05；與 觀察組相比，﹡P<0.05。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組治療前后PSQI各因子評分及總分比較有顯著性差異，說明兩種治療方法均有改善失眠患者睡眠質(zhì)量的作用。兩組治療后組間PSQI各因子評分及總分比較有顯著性差異，提示在改善失眠患者睡眠質(zhì)量方面觀察組療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后睡眠率比較(n=60) %

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，#P<0.05；與對照組相比，﹡P<0.05。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組治療前后睡眠率比較有顯著性差異，說明兩種治療方法均有提高失眠患者睡眠率的作用。兩組治療后組間睡眠率比較有顯著性差異，提示在提高失眠患者睡眠率方面觀察組療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后ESS積分對比(n=60)

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，#P<0.05；與對照組相比，﹡P<0.05。

表4 兩組治療前后SAS積分對比

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，#P<0.05；與對照組相比，﹡P<0.05。

表5 兩組治療前后SDS積分對比

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，#P<0.05；與對照組相比，﹡P<0.05。

由表3、4、5統(tǒng)計結(jié)果表明：兩組治療前后ESS、SAS、SDS積分比較均有顯著性差異，說明兩種治療方法均有改善失眠患者嗜睡狀態(tài)、焦慮狀態(tài)以及抑郁狀態(tài)的作用。兩組治療后組間ESS、SAS、SDS積分比較有顯著性差異，提示在改善失眠患者嗜睡狀態(tài)、焦慮狀態(tài)以及抑郁狀態(tài)等日間機能狀態(tài)方面觀察組療效優(yōu)于對照組。

表6 兩組治療后臨床療效對比(n=60) 例

注：與 對照組相比，﹡P<0.05。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析：兩種方法治療失眠均取得了較好的療效,兩組痊愈率、總有效率組間比較有顯著性差異，提示觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3.2 遠期療效觀察 見表7-8。

表7 兩組治療結(jié)束時與治療結(jié)束3個月后的 PSQI各因子評分及總分比較

注：與本組治療結(jié)束時比較，◇P﹥0.05，※P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

表8 兩組治療結(jié)束時與治療結(jié)束3個月后的睡眠率比較

注：與本組治療結(jié)束時比較，◇P﹥0.05，※P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

由表7、表8統(tǒng)計結(jié)果表明：觀察組治療結(jié)束3個月后的睡眠率、PSQI各因子評分及總分與治療結(jié)束時比較均無明顯差異(P>0.05)，說明觀察組針刺法在改善失眠患者夜間睡眠質(zhì)量和日間功能狀態(tài)方面具有持續(xù)性，遠期療效穩(wěn)定；而對照組治療結(jié)束3個月后的睡眠率、PSQI各因子評分及總分與治療結(jié)束時比較均有顯著性差異(P<0.05)，表明對照組針刺法在改善失眠患者夜間睡眠質(zhì)量和日間功能狀態(tài)方面隨時間的推移其臨床療效逐漸降低，遠期療效不穩(wěn)定。兩組治療結(jié)束3個月后的睡眠率、PSQI各因子評分及總分組間比較均有顯著性差異(P>0.05)，表明觀察組遠期療效明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

本臨床研究將符合本課題納入標準的120例研究對象隨機分為觀察組和對照組。分別采用觀察組針刺法和對照組針刺法對失眠患者進行治療。采用國際統(tǒng)一睡眠效率值、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評價量表(PSQI)、Epworth困倦量表(ESS)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)作為觀察指標，觀察每組治療前后各項觀察指標的變化以及隨訪3個月后各項觀察指標的變化。

通過表1-6的比較提示：兩種針刺方法均能改善患者夜間睡眠狀況及日間機能狀態(tài)，但觀察組療效優(yōu)于對照組。由表7、表8統(tǒng)計結(jié)果表明：觀察組的遠期療效穩(wěn)定，其臨床療效具有持續(xù)性；對照組遠期療效較差，其臨床療效隨著時間的推移而逐漸降低。表明觀察組針刺法干預(yù)失眠的遠期臨床療效明顯優(yōu)于對照組針刺法。

本研究表明，觀察組針刺法通過“胃和”使陰陽氣機升降有序，元神潛藏，夜安而寐。不僅能改善患者夜間睡眠狀況、提高患者日間功能狀態(tài)，并能調(diào)整患者焦慮、抑郁等精神狀態(tài)；且療效穩(wěn)定可靠。其臨床療效明顯優(yōu)于對照組針刺法。

“調(diào)陰陽和胃配穴法”是在“胃不和則臥不安”理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立的具有調(diào)節(jié)人體晝夜陰陽節(jié)律、調(diào)和脾胃、安神利眠的針刺方法。脾胃居于中州，為氣機陰陽升降的樞紐，脾胃和則陰陽氣機升降有序，元神潛藏，人得安寐。脾胃不和，則心腎、蹺脈陰陽相交無力，通道阻塞，陽不入陰而失眠?！拔覆缓蛣t臥不安”中“胃”實則包括胃、脾、大腸、小腸。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，又將腸系統(tǒng)稱為“腹腦”或“腸腦”，是人體中除顱腦之外的第二大腦,其脫離中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配而獨立活動[5]。幾乎所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的遞質(zhì)均存在于腸神經(jīng)系統(tǒng)中，諸如與睡眠密切相關(guān)的5-HT、苯二氮卓腦啡肽、內(nèi)啡肽等腦腸肽，腸道是其富源地。在失眠的臨床調(diào)查中，患脾胃病者約占13.6%[6]，68%的功能性消化不良患者和50.2%的腸易激綜合征患者存在睡眠障礙[7]。胃腸疾病引起失眠的這種因果的關(guān)系，可概括為“胃不和則臥不安”[8]。

“調(diào)陰陽和胃配穴法”選用胃之募穴、腑會中脘，大小腸之募穴天樞、關(guān)元，胃之合穴、下合穴足三里，四穴合用共湊和胃安神之功。有研究表明[9]電針“足三里”可使胃電活動增強，同時胃活動的增強與相關(guān)腦腸肽含量增加有同步效應(yīng)。百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交具有安神利眠之功，王慧等[10]觀察針刺百會、神門穴對失眠大鼠腦干5-羥色胺的影響，認為腦干組織中的5-HT參與了失眠過程，針刺百會、神門穴能通過調(diào)節(jié)腦干組織中的 5-HT含量從而起到調(diào)節(jié)睡眠的作用。申脈、照海為八脈交會穴，分別通于陽蹺、陰蹺脈，陰陽蹺脈主陽動陰靜，司眼瞼開闔而調(diào)節(jié)睡眠[11-12]?！罢{(diào)陰陽和胃配穴法”以順天時調(diào)節(jié)陰陽為法則，根據(jù)患者午前、午后就診時陰陽所主之旺時之不同，分別施以“補陽瀉陰”或“補陰瀉陽”之針法，使患者機體恢復(fù)正常的晝夜陰陽節(jié)律變化[13]。

“調(diào)陰陽和胃配穴法”是遵循“胃不和則臥不安”理論而創(chuàng)立的針法，通過“和胃”使脾胃氣機的升降有常，進而促使全身陰陽氣機升降有序，衛(wèi)氣運行井然有序，能正常出入于營陰，陰陽交感開合運動如常，五臟六腑功能協(xié)調(diào)，神能進行節(jié)律性運動，最終達到“晝精而夜瞑”。其作用機制

在于同時調(diào)節(jié)大腦、腹腦與睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，提高了大腦與腹腦調(diào)節(jié)睡眠的協(xié)同作用，使失眠患者恢復(fù)“晝精夜暝”的狀態(tài)，為失眠癥的臨床治療提供新的思路和方法。

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