潘 興，王慧鈴，施文勇，羅偉玲，康紹龍，張光云

0 引言

藥品不良反應(yīng)(Adverse drug reaction，ADR)，是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。ADR是藥品固有特性所引起的，任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，住院患者的ADR的發(fā)生率為10%～20%[2]。我院2016年住院患者數(shù)為46 435例，根據(jù)ADR發(fā)生率，ADR發(fā)生例數(shù)約為4 644～9 287例，而2016年僅收到醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR 65例，漏報(bào)率較高。本次活動(dòng)使用品管圈作為質(zhì)量管理工具，以“提高醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)率”為主題，經(jīng)過(guò)規(guī)定步驟后取得顯著效果，為各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥品不良反應(yīng)上報(bào)率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 品管圈的組建 2016年11月16日組建品管圈團(tuán)隊(duì)并由筆者任圈長(zhǎng)，共有圈員7名，平均年齡33.5歲。團(tuán)隊(duì)成立后，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法[3]提出4個(gè)候選圈名，全體圈員以1、3、5分進(jìn)行評(píng)分，最終以“PPS圈”得分最高，因此將“PPS圈”(Professional pharmaceutical services，專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù))作為本次圈組活動(dòng)的圈名并設(shè)計(jì)出圈徽。

1.2 主題選定和活動(dòng)計(jì)劃擬定 圈員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，對(duì)科室工作現(xiàn)狀進(jìn)行討論，提出了10余個(gè)需要改善的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)討論、篩選后，選出3個(gè)最適合的主題進(jìn)行評(píng)分，最終確定“提高醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)率”作為本次活動(dòng)的主題。緊接著，擬定了2016年11月至2017年4月的活動(dòng)計(jì)劃，通過(guò)預(yù)估各步驟所需時(shí)間，討論確定各步驟負(fù)責(zé)人，以甘特圖繪制活動(dòng)計(jì)劃表，并將計(jì)劃表發(fā)給各位圈員，由圈長(zhǎng)掌控活動(dòng)進(jìn)度[4]。

1.3 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定 我院2016年共上報(bào)藥品不良反應(yīng)65例，有13個(gè)零報(bào)告科室。隨后畫(huà)出我院藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程圖，并參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]設(shè)計(jì)查檢表，確定“提高醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)率”的改善重點(diǎn)。根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力，計(jì)算出目標(biāo)值。因本次品管圈活動(dòng)主題的特點(diǎn)，目標(biāo)值的設(shè)定以季度為單位。其中，現(xiàn)況值：2016年共上報(bào)不良反應(yīng)65例，平均每季度上報(bào)16例，平均每季度出院人數(shù)為11 609例，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)約為1 161～2 322例，2016年平均每季度不良反應(yīng)上報(bào)率為0.69%～1.38%。標(biāo)準(zhǔn)值：根據(jù)《云南省藥品安全性監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院工作檢查和考核方案(征求意見(jiàn)稿)》[7]要求，報(bào)表數(shù)量應(yīng)達(dá)到哨點(diǎn)醫(yī)院編制床位的20%，我院現(xiàn)編制床位1 610張，每年上報(bào)例數(shù)應(yīng)為322例，平均每季度為81例，上報(bào)率為81÷(1 161～2 322)=3.49%～6.98%。通過(guò)第1次查檢，確定改善重點(diǎn)為82.01%。PPS圈能力：通過(guò)圈員工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力及品管圈經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算圈能力為68.6。最終確定本次活動(dòng)的目標(biāo)：到2017年第2季度，將醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)率由0.69%～1.38%提升至2.27%～4.53%。

1.4 解析 我們列舉出所有激發(fā)問(wèn)題的可能原因，繪制出了特性要因圖(魚(yú)骨圖)，見(jiàn)圖1。隨后針對(duì)所有原因中的最末端原因進(jìn)行列表，由圈員對(duì)每個(gè)原因和問(wèn)題間的影響程度來(lái)進(jìn)行評(píng)分，采用1、3、5分進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定9項(xiàng)要因。將9項(xiàng)要因作為查檢項(xiàng)目，遵循“三現(xiàn)”原則，再一次進(jìn)行查檢，驗(yàn)證真因。數(shù)據(jù)收集完成后，繪制柏拉圖，根據(jù)“二八法則”[3]，最終確定本次活動(dòng)的真因?yàn)椋孩贌o(wú)法確定由什么藥品引起ADR；②對(duì)藥物不熟悉；③認(rèn)為反應(yīng)輕微，沒(méi)有必要報(bào)告；④護(hù)理還有一套上報(bào)程序，上報(bào)太麻煩；⑤臨床藥學(xué)科科普、宣傳不到位；⑥醫(yī)院沒(méi)有ADR上報(bào)數(shù)量的強(qiáng)制要求。

1.5 對(duì)策擬定與實(shí)施 找出真因后，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出21條對(duì)策，全體圈員就每一條對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力，采用1、3、5分進(jìn)行對(duì)策評(píng)價(jià)。評(píng)分完畢后，擬定出8條對(duì)策。整合后，最終確定4條對(duì)策，并在2017年4月前完成。

1.5.1 對(duì)策一：新員工全員培訓(xùn) 2017年3月對(duì)全院2012年以后入職的醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)人員進(jìn)行藥品不良反應(yīng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括什么是藥品不良反應(yīng)、為什么要上報(bào)藥品不良反應(yīng)、如何上報(bào)藥品不良反應(yīng)。培訓(xùn)結(jié)束后采用閉卷考試，90分以上為合格，如考核不合格者，再次接受培訓(xùn)直至考核合格。同時(shí)，將ADR培訓(xùn)加入每年新入職員工的崗前培訓(xùn)內(nèi)容。

1.5.2 對(duì)策二：藥學(xué)人員協(xié)助填寫(xiě)“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表” 藥品不良反應(yīng)屬于醫(yī)療安全(不良)事件的一個(gè)類(lèi)型，由藥學(xué)人員協(xié)助填寫(xiě)“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表”，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的流程，簡(jiǎn)化上報(bào)的程序。

1.5.3 對(duì)策三：加強(qiáng)科普、宣傳 通過(guò)制作ADR宣傳手冊(cè)，利用宣傳展板、內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)等方法，對(duì)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行宣傳與培訓(xùn)。

1.5.4 對(duì)策四：制定新的制度 經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床藥師所在科室上報(bào)ADR較多，而我院現(xiàn)有經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師僅5名，為解決臨床合理用藥需求增加，而臨床藥師數(shù)量不足，難以覆蓋全院臨床科室的問(wèn)題，制定了《臨床藥師聯(lián)系固定科室制度》，臨床藥師不定期到聯(lián)系科室為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供快捷、全面、準(zhǔn)確的信息支持和藥物咨詢(xún)服務(wù)；指導(dǎo)護(hù)士正確保管和使用藥品；認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件報(bào)告監(jiān)測(cè)工作，并對(duì)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行收集、整理、分析，及時(shí)發(fā)出藥物警戒，向臨床反饋用藥安全信息，保障臨床用藥安全等。同時(shí)，醫(yī)院在《2017年實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全考核辦法的通知》中，對(duì)藥品不良反應(yīng)的上報(bào)做強(qiáng)制要求。

圖1 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)率低的魚(yú)骨圖

2 結(jié)果

2.1 有形成果 根據(jù)公式，目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))÷(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))×100%，進(jìn)步率=(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù))÷改善前數(shù)據(jù)×100%。其中，改善后數(shù)據(jù)：2017年第2季度上報(bào)藥品不良反應(yīng)55例，2017年第2季度住院人數(shù)為12 664例，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)約為1 266～2 533例，不良反應(yīng)上報(bào)率為2.17%～4.34%。改善前數(shù)據(jù)：0.69%～1.38%。目標(biāo)設(shè)定值：2.27%～4.53%。計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率為94.0%，進(jìn)步率為214.5%，活動(dòng)效果顯著。同時(shí)還帶來(lái)很多附加成果，如醫(yī)院零報(bào)告科室減少、加強(qiáng)了臨床藥師與臨床溝通、本次品管圈活動(dòng)榮獲省品管圈大賽優(yōu)秀獎(jiǎng)等。

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，圈員在責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人自信心、交流溝通力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、組織協(xié)調(diào)能力、QCC手法運(yùn)用等方面的能力均得到明顯提升，見(jiàn)圖2。

圖2 “PPS圈”活動(dòng)前后無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.3 效果維持情況 截至2017年第三季度，我院2017年平均每季度ADR上報(bào)例數(shù)與2016年平均每季度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 將已實(shí)施的4項(xiàng)有效對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化，納入日常工作，制定了《藥品不良反應(yīng)崗前培訓(xùn)細(xì)則》、《臨床藥師聯(lián)系固定科室制度》等。

表1 2016年與2017年每季度ADR上報(bào)例數(shù)與住院人數(shù)對(duì)比

3 討論

目前醫(yī)院藥品不良反應(yīng)的漏報(bào)率較高[6-8]。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院管理部門(mén)的重視，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)力度，簡(jiǎn)化上報(bào)流程，可以提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的積極性，減少ADR的漏報(bào)率。品管圈作為一個(gè)質(zhì)量管理工具，在醫(yī)院中是有效和可推廣應(yīng)用的[9]。而在藥劑科人員中開(kāi)展品管圈活動(dòng)可以提高藥學(xué)人員解決問(wèn)題的能力，提升藥事服務(wù)質(zhì)量，有效地提高藥學(xué)人員參與管理的意識(shí)和管理制度的執(zhí)行力[10]。

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