韓清波 羅 艷 廖愛紅

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)（下稱諾舒手術(shù)）為有效治療異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的微創(chuàng)治療新技術(shù)之一，屬于第二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)，已為月經(jīng)過多同時(shí)伴有嚴(yán)重合并癥但卻無法耐受藥物或較大手術(shù)創(chuàng)傷患者的首選[1]。該手術(shù)無需繁瑣的術(shù)前預(yù)處理，可以在月經(jīng)周期的各個(gè)時(shí)期進(jìn)行，在靜脈麻醉或局部麻醉下均可完成，并且手術(shù)時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[1，2]。手術(shù)方便快捷并不代表低風(fēng)險(xiǎn)，相反，正因諾舒手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使得手術(shù)對(duì)象為合并癥患者的機(jī)會(huì)增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化圍術(shù)期診療及護(hù)理流程，對(duì)保障患者安全具有重要意義。而醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析 （Health care Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用新產(chǎn)品開展新技術(shù)之前做好前瞻性和系統(tǒng)性的分析，以便于有針對(duì)性地采取預(yù)防措施[3]，保障患者安全。

本研究通過HFMEA，優(yōu)化諾舒手術(shù)圍術(shù)期診療護(hù)理流程，取得一定成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組 選擇2014年6月至2015年5月因異常子宮出血—排卵障礙 （AUB-O）行諾舒手術(shù)的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因疾病不能耐受手術(shù)或不愿切除子宮的保守治療無效患者；②無生育需求；③子宮形態(tài)正常，沒有＞2 cm的病理組織改變，宮腔長度4～10 cm、寬度≥2.5 cm；④無生殖器官惡性腫瘤；⑤體重指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2[1]；⑥患者知情同意。因不同合并癥患者的治療過程有不同，為排除影響干擾，僅將合并缺鐵性貧血的合并癥患者納入本次研究對(duì)象。

1.1.2 分組 對(duì)照組：2014年6至11月實(shí)施HFMEA前的患者，共計(jì)60例；觀察組：2014年12月至2015年5月實(shí)施HFMEA后的患者，共計(jì)60例。每組按術(shù)前貧血程度，抽取非貧血（Hb＞120 g/L）患者30例、輕度貧血（Hb91～120 g/L）患者 15 例、中度貧血（Hb61～90 g/L）患者10例、重度貧血（Hb31～60 g/L）患者5例。對(duì)照組患者年齡（44.10±7.10）歲、觀察組患者年齡（44.05±9.85）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.032，P=0.975）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立HFMEA小組 由婦科醫(yī)護(hù)人員、麻醉醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部工作人員，組成HFMEA小組，共計(jì)11名成員，其中執(zhí)業(yè)護(hù)士7名、執(zhí)業(yè)醫(yī)生4名，平均工作年限14.2年，均為本科及以上學(xué)歷。小組成立后外請(qǐng)專家對(duì)小組成員進(jìn)行HFMEA知識(shí)培訓(xùn)、案例分析，理論考核合格后開始工作。

1.2.2 分析流程，找出失效模式 小組成員對(duì)諾舒手術(shù)的圍術(shù)期診療護(hù)理流程進(jìn)行討論分析，對(duì)相應(yīng)流程進(jìn)行歸類，總結(jié)出3個(gè)主流程、16個(gè)子流程。采用“頭腦風(fēng)暴法”，歸納每個(gè)子流程可能出現(xiàn)的失效模式，共找出7個(gè)失效模式，見表1。

1.2.3 找出高風(fēng)險(xiǎn)原因 HFMEA小組對(duì)每個(gè)失效模式引發(fā)的后果進(jìn)行分析，查找可能出現(xiàn)的失效原因，對(duì)每個(gè)潛在的失效原因進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，引入HFMEA危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表（表2）。危險(xiǎn)評(píng)分等于失效后果的嚴(yán)重度乘以失效概率，總分為1～16分，若危險(xiǎn)評(píng)分≥8分，代表此失效模式為高危模式[4]。危險(xiǎn)評(píng)分后，根據(jù)HFMEA決策樹分析圖（圖1）對(duì)每一項(xiàng)潛在失效原因進(jìn)行決策樹分析[4]。通過分析HFMEA小組找出了10個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)原因?yàn)楸敬位顒?dòng)需要改善的問題，見表3。

表1 諾舒手術(shù)圍術(shù)期診療護(hù)理流程

表2 HFMEA危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表

1.2.4 制定改進(jìn)方案

1.2.4.1 完善圍術(shù)期診療及護(hù)理常規(guī)。①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。組織婦科、麻醉科、血液內(nèi)科等相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行討論分析，明確合并癥患者術(shù)前治療完善的評(píng)判指標(biāo)。患者手術(shù)前通過宮腔鏡檢查，排除禁忌證；②完善手術(shù)前評(píng)估與檢查。麻醉醫(yī)生對(duì)合并癥患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，擬定麻醉計(jì)劃，通知病區(qū)備齊相關(guān)用物。手術(shù)前一日，責(zé)任組長核查患者10項(xiàng)常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、傳染病系列化驗(yàn)、胸片、心電圖、宮腔鏡檢查及盆腔B超）回報(bào)情況，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整手術(shù)時(shí)間；③重視術(shù)前飲食指導(dǎo)的效果評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士落實(shí)術(shù)前健康教育后，責(zé)任組長對(duì)患者健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有針對(duì)性地再次落實(shí)術(shù)前健康教育。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，再次進(jìn)行飲食指導(dǎo)，確?；颊邷?zhǔn)確落實(shí)。

1.2.4.2 建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)下的有效溝通和患者身份無縫交接流程。手術(shù)醫(yī)囑開出后，責(zé)任護(hù)士對(duì)責(zé)任組長及科內(nèi)手術(shù)室護(hù)士建立書面通知。手術(shù)當(dāng)日，責(zé)任組長與責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)患者身份，為患者系腕帶，護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接。術(shù)前、術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生三人核對(duì)患者腕帶和病歷信息。手術(shù)結(jié)束，手術(shù)室護(hù)士護(hù)送患者返回病房，與病房護(hù)士床旁交接。

圖1 HFMEA決策樹分析圖

表3 諾舒手術(shù)圍術(shù)期失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

1.2.4.3 強(qiáng)化手術(shù)技能及儀器操作培訓(xùn)。①開展多部門參與的手術(shù)討論、經(jīng)驗(yàn)分享。晨會(huì)手術(shù)醫(yī)生匯報(bào)手術(shù)經(jīng)過，對(duì)比手術(shù)前后宮腔鏡圖片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；②模擬術(shù)中儀器故障及突發(fā)事件情景，組織醫(yī)生在模型上操作與考核，鍛煉故障排查與應(yīng)急處理能力，同時(shí)考核護(hù)士手術(shù)配合操作；③建立“開機(jī)前五查”常規(guī)，即開機(jī)行CIA測(cè)試前，進(jìn)行五項(xiàng)檢查：一查消融器部件是否松動(dòng)、二查消融器與主機(jī)是否緊密連接、三查二氧化碳小鋼瓶使用標(biāo)記次數(shù)（若已達(dá)5次則需更換鋼瓶）、四查消融器是否緊密封堵宮頸口、五查宮腔長度是否符合要求。五項(xiàng)檢查通過方可開始開機(jī)CIA測(cè)試及后續(xù)操作，減少排查儀器故障，延長麻醉時(shí)間而誘發(fā)麻醉并發(fā)癥的情況。

1.2.4.4 完善術(shù)后護(hù)理常規(guī)，正確評(píng)估術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后臥床休息6 h，每小時(shí)測(cè)生命體征直至平穩(wěn)。指導(dǎo)患者采用“三步曲”下床預(yù)防體位性低血壓，交待患者一旦出現(xiàn)眩暈、視物模糊，應(yīng)立即坐下或躺下。術(shù)后6 h內(nèi)由護(hù)士協(xié)助患者如廁，防止意外發(fā)生。

1.2.4.5 主動(dòng)關(guān)注術(shù)后患者疼痛問題，給予早期鎮(zhèn)痛給藥。術(shù)后0.5～1.0 h用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者下腹疼痛程度。對(duì)VAS評(píng)分≥4分患者，給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，緩解疼痛，保障休息。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 CIA測(cè)試一次性成功率 統(tǒng)計(jì)術(shù)中CIA測(cè)試出現(xiàn)的報(bào)警例數(shù)，將消融器置入宮腔至儀器CIA測(cè)試完畢未出現(xiàn)一次報(bào)警情況評(píng)判為一次性成功，比較兩組的發(fā)生率。

1.3.2 計(jì)劃外終止手術(shù)發(fā)生率 將患者進(jìn)入手術(shù)室，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士完成術(shù)前交接后，各種原因取消手術(shù)或在完成射頻消融子宮內(nèi)膜操作步驟之前終止手術(shù)，定為計(jì)劃外終止手術(shù)，比較兩組的發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后VAS≥4分發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 h患者下腹疼痛VAS≥4分的例數(shù)，比較兩組的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組患者CIA測(cè)試一次性成功率上升，計(jì)劃外終止手術(shù)發(fā)生率及術(shù)后6 h患者下腹疼痛VAS≥4分發(fā)生率均有下降，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組CIA測(cè)試一次性成功、計(jì)劃外終止手術(shù)及術(shù)后VAS≥4分發(fā)生率的比較 [例（%）]

3 討論

3.1 HFMEA有助于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn) HFMEA強(qiáng)調(diào)“事前預(yù)防”而非“事后糾正”，當(dāng)前在護(hù)理安全領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5]。本研究通過HFMEA方法，找出了10個(gè)要優(yōu)先解決的潛在高風(fēng)險(xiǎn)原因，完善了諾舒手術(shù)診療護(hù)理常規(guī)，建立了關(guān)鍵環(huán)節(jié)下的有效溝通和患者身份無縫交接流程，優(yōu)化了原有的圍術(shù)期護(hù)理流程，使得流程更加完善和安全，為患者圍手術(shù)期安全提供了有力保障。

3.2 HFMEA干預(yù)有成效

3.2.1 諾舒手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但也存在風(fēng)險(xiǎn)，輕微并發(fā)癥有：出血、感染、宮腔積血、子宮穿孔、胃腸道反應(yīng)、設(shè)備故障和術(shù)后下腹部疼痛等[6，7]；甚至有腸道損傷、尿道損傷、二氧化碳栓塞、敗血癥、心臟驟停和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。相關(guān)文獻(xiàn)指出：醫(yī)務(wù)人員操作錯(cuò)誤是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[8，9]。為此強(qiáng)調(diào)操作者應(yīng)當(dāng)正確使用設(shè)備，熟練掌握操作技術(shù)[9]。HFMEA小組通過強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)、開展儀器故障和突發(fā)事件的情景演練等措施，有效提高了手術(shù)醫(yī)生的操作技能。

3.2.2 靜脈麻醉藥引起麻醉并發(fā)癥與藥物注射速度和劑量相關(guān)[10]。為避免CIA測(cè)試一次性不成功，手術(shù)暫停，排查故障，而延長麻醉時(shí)間和增加麻醉藥物劑量的情況。小組總結(jié)了“開機(jī)前五查”流程，有效提升了CIA測(cè)試的一次性成功率，對(duì)減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生提供了優(yōu)勢(shì)條件，達(dá)到了HFMEA防范于未然的目的。

3.2.3 小組通過完善術(shù)前評(píng)估、訪視和交接流程等改進(jìn)措施，減少了患者未落實(shí)術(shù)前飲食要求、術(shù)中物品準(zhǔn)備不完善等情況，降低了計(jì)劃外終止手術(shù)的發(fā)生率。

3.2.4 將主動(dòng)關(guān)注患者術(shù)后疼痛問題，常規(guī)術(shù)后0.5～1.0 h行VAS評(píng)分，給予早期鎮(zhèn)痛給藥等納入術(shù)后護(hù)理流程，有效解決了患者忍受疼痛的問題，增進(jìn)患者舒適，尤其是對(duì)于有合并癥的患者，有利于其休息，促進(jìn)康復(fù)。

4 小結(jié)

因諾舒手術(shù)具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，發(fā)展成門診/日間一日手術(shù)即將成為趨勢(shì)[11]。因此，使用合適的質(zhì)量管理工具，不斷優(yōu)化諾舒手術(shù)診療和護(hù)理流程，對(duì)保障患者安全具有積極意義。

〔1〕韋利英，趙仁峰，李雪，等.NovaSure治療月經(jīng)過多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病 11 例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014,36（2）：256-258.

〔2〕肖松舒,蔣建發(fā)，萬亞軍，等.諾舒阻抗控制系統(tǒng)治療月經(jīng)過多的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013,48（5）：377-378.

〔3〕Ashley L,Armitage G,Neary M,et al.A practical guide to failure mode and effects analysis in health care：making the most of the team and its meetings[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2010,36(8):351-358.

〔4〕DeRosier J，Stalhandske E，Bagian JP，et al.Using health care Failure Mode and Effect AnalysisTM：The VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system[J].J Com J Qua Improv，2002，28(5)：248-267.

〔5〕姚琳，王薇.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2015,15（4）:260-262.

〔6〕Della Badia C,Nyirjesy P,Atogho A.Endometrial ablation devices:review of a manufacturer and user facility device experience database[J].Minim Invasive Gynecol,2007,14(4):436–441.

〔7〕Gimpelson RJ.Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure?device [J].Int J Women’s Health,2014，6（6）：269-280.

〔8〕Hazard report.Incorrect measurement of uterine cavity while using Hologic NovaSure endometrial ablation system can result in patient injury[J].Health Devices，2009，38（9）：302－304.

〔9〕Brown J,Blank K.Minimally invasive endometrial ablation device complications and use outside of the manufacturers’instructions[J].Obstet Gynecol,2012,120(4):865–870.

〔10〕于布為，杭燕南.麻醉藥理基礎(chǔ)[M].上海：上海世界圖書出版公司，2009：283.

〔11〕馬寧，夏恩蘭，趙玉婷，等.第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)諾舒臨床應(yīng)用 70 例分析[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014,41（5）：526-530.