竇英茹 王 艷 潘春芳 郭凌翔 常淑文 劉 秀 單雪芹（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是重癥監(jiān)護臨床醫(yī)學(xué)、護理培訓(xùn)及教學(xué)的實踐基地，是護士規(guī)范化培訓(xùn)過程中必須輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)的科室，如何提高輪轉(zhuǎn)護士的培訓(xùn)效果，使之快速掌握重癥護理技術(shù)，真正提高輪轉(zhuǎn)護士的臨床工作能力，并在短時間內(nèi)適應(yīng)ICU的各項護理工作，保證ICU的護理質(zhì)量，是護理管理者高度重視的課題。實境培訓(xùn)考核以案例為中心，以問題為基礎(chǔ)，以護理程序為基本框架，能充分反映護士對危重患者病情觀察、分析和解決問題的能力，是對護士護理患者過程中全面知識和能力的考核，能夠提升護士的臨床工作能力[1]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Healthcare Failure Mode and EffectAnalysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性、前瞻性的定性分析方法，是在事件發(fā)生之前就認清問題并預(yù)防問題發(fā)生的風(fēng)險管理手段，用來確定潛在失效模式及其原因。HFMEA作為一種實用的降低醫(yī)療風(fēng)險、提高患者的安全手段，在美國、英國等國家得到廣泛的應(yīng)用[2]。我科將HFMEA理論應(yīng)用于輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核管理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2015年1 月至2016年12月ICU輪轉(zhuǎn)護士共48名，其中女 42名，男 6名，年齡（24±2.82）歲。 本科32名，大專16名。N2級護士21名，N1級護士27名。每次輪轉(zhuǎn)4個月。2015年1月至12月24名輪轉(zhuǎn)護士為改進前組；2016年1月至12月24名輪轉(zhuǎn)護士為改進后組。參照“江蘇省實施醫(yī)院護士管理的指導(dǎo)意見”進行護士的能級劃分。

2 研究方法

2.1 組建HFMEA團隊 成立由護士長擔任組長，4名專科護士和6名護理骨干組成的11人HFMEA小組。團隊成員學(xué)歷均在本科以上，熟悉HFMEA運用。整個小組負責完善修訂輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核的具體計劃方案，應(yīng)用HFMEA理論對實境培訓(xùn)考核過程中的每個環(huán)節(jié)、步驟、方式等進行失效風(fēng)險評估，篩查出高失效風(fēng)險環(huán)節(jié)，并對其進行失效分析，形成輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)效果的持續(xù)改進方案。

2.2 探討輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核護理失效模式 失效風(fēng)險采用美國患者安全中心制定的HFMEA危險評分矩陣表[2]。2015年1至12月共有20名輪轉(zhuǎn)護士的考核成績在良好以下。對全科70名護士進行問卷調(diào)查，分析實境培訓(xùn)考核過程中潛在的失效模式發(fā)生頻度（O）、不易探測度（D）、嚴重度（S），每個因子在1～10分之間，1分表示“對培訓(xùn)考核效果影響程度較輕”，10分表示“極嚴重影響培訓(xùn)考核效果”，計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Number，RPN），RPN=O×D×S，RPN值在1～1 000分之間，分值越大，對失效的影響越大。此次RPN＞130的5個失效模式有必要進行改進，并將RPN值由高到低排序，決定失效模式改進的輕重緩急順序。見表1。

2.3 制定改進措施 根據(jù)HFMEA分析和RPN積分，經(jīng)過團隊成員共同討論，制定了以下整改措施。

2.3.1 完善培訓(xùn)計劃、合理安排培訓(xùn)時間、豐富培訓(xùn)內(nèi)容、多樣化的培訓(xùn)方式，對培訓(xùn)過程進行階段總結(jié)、分析、整改，形成培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進提高。

2.3.1.1 豐富培訓(xùn)內(nèi)容：①根據(jù)我科《ICU輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)計劃》和教學(xué)目標，結(jié)合科室收治常見病例，參照相關(guān)教科書，查閱相關(guān)文獻，完善制定以問題為中心的實境教學(xué)培訓(xùn)的案例。包括：入院時診療情況、住院過程中診療情況；護理評估情況，重點為陽性體征，實驗性陽性結(jié)果；護理思維與實施方案（重要護理措施、急救技能、護理記錄單書寫等）；護理評價；安全提示（ICU核心制度、院內(nèi)感染防控措施、各種緊急情況的應(yīng)急預(yù)案等）；?？浦R講解（監(jiān)護儀、呼吸機使用、常用搶救藥物知識、常見標本的采集和結(jié)果分析）。②典型護理預(yù)案的模擬演練。如：壓瘡；非計劃拔管；洗手；呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)；尿管相關(guān)性感染（UTI)集束預(yù)防策略實施；各種搶救過程：如CPR、簡易呼吸器使用等。③各項核心制度、護理工作流程、各種法律規(guī)范等。④疾病護理常規(guī)、病情觀察要點、藥理知識、應(yīng)急預(yù)案、各種?？萍寄懿僮鳌？谱o理措施落實情況、患者護理質(zhì)量等。

2.3.1.2 多樣化的培訓(xùn)方式：①案例分析討論，以問題為中心的案例討論培訓(xùn)。團隊老師根據(jù)教學(xué)目標，結(jié)合護理程序，共同討論，集體備課。講授時將醫(yī)療診斷放在中間，列出護理診斷，并將支持護理診斷的臨床癥狀、體征、實驗室資料、護理措施及預(yù)期目標等延伸在周圍，利用圖組、符號、關(guān)鍵詞等理順疾病生理、病理、藥理、護理等知識點的關(guān)系，形成蜘蛛網(wǎng)式圖形。也可以時間及病情變化為縱軸，把握關(guān)鍵護理環(huán)節(jié)，對疾病護理的某一時間點、某個主要問題進行詳細知識構(gòu)圖。授課中結(jié)合陳述、提問、討論、講授等方式對該堂課的各知識點加以分類、分析、推理并建立各知識點之間的邏輯聯(lián)系，引導(dǎo)護士進行學(xué)習(xí)。講授結(jié)束后就其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心點，培訓(xùn)老師提出問題，對護士進行啟發(fā)性思維，雙方進行討論分析。②情景模擬，考核小組編寫相應(yīng)劇本，由培訓(xùn)老師、輪轉(zhuǎn)護士、護工、實習(xí)生一起參與演練，將各種護理技能、預(yù)防策略以及出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)對措施進行現(xiàn)場演示操作。③理論學(xué)習(xí)，利用QQ群、微信群、公共郵箱進行相關(guān)知識學(xué)習(xí)。④跟班指導(dǎo)，在一對一的臨床帶教過程中，帶教老師對培訓(xùn)過的案例要結(jié)合具體患者對輪轉(zhuǎn)護士進行再次復(fù)習(xí)講解。在上班期間，護士長、總帶教老師對其進行相關(guān)知識的提問，檢查其各項護理措施的落實情況，督查評價其護理質(zhì)量情況。

表1 ICU輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

2.3.1.3 合理安排培訓(xùn)時間：分為周期計劃（4個月1個輪轉(zhuǎn)周期）、月計劃、周計劃。共7次培訓(xùn)，每次90 min。第1個月的第1、2、4周各培訓(xùn)1次。第2、3個月的第2、4周各培訓(xùn)1次。每月的第1周和第3周的周一下發(fā)電子學(xué)習(xí)內(nèi)容，第2周和第4周進行檢查提問。指定一名?？谱o士專項負責，結(jié)合培訓(xùn)老師、輪轉(zhuǎn)護士的排班時間安排周計劃，既保證計劃能夠順利執(zhí)行，又不過多的占用護士的休息時間。

2.3.1.4 培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進提高：制作培訓(xùn)手冊，每個輪轉(zhuǎn)護士人手一冊，培訓(xùn)的內(nèi)容、考核的結(jié)果均進行記錄。每月培訓(xùn)考核結(jié)束后，考核小組對培訓(xùn)考核情況進行總結(jié)，運用PDCA法，對存在的問題進行分析，并制定下一步培訓(xùn)整改的重點，努力的方向，以不斷提高下一階段考核的成績，同時對考核優(yōu)秀的人員給予表揚。

2.3.2 優(yōu)化考核方式，每月考核1次，帶教老師交叉考核?？己巳藛T進行跟班，不中斷不干擾護士工作，觀察為主，提問為輔，考核護士某個橫斷面的工作情況，將7個方面核心能力融于實境考核過程中。依據(jù)考核對象實際工作情況進行評分記錄?？己诉^程60 min，考核結(jié)束后，由老師圍繞7個方面對考核結(jié)果進行點評，肯定優(yōu)點，指出不足，確定本次考核成績。

2.4 評價方法 對輪轉(zhuǎn)護士的實境考核成績從病情觀察評估能力、臨床護理思維及運用護理程序的能力、專業(yè)知識點掌握情況等7個方面得分進行總結(jié)分析，考核表由培訓(xùn)考核小組討論確定，80分合格，81～85分為良好，85分以上為優(yōu)秀。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91～0.94?？己藘?nèi)容見表3。對輪轉(zhuǎn)護士的急救技能考核成績進行總結(jié)分析。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 for windows統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用 χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

3 結(jié)果

在ICU輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核過程中實施失效風(fēng)險評估與管理對策的改進方案后，其實境考核成績、“優(yōu)良”等次獲得率、急救技能成績（表4）、均得到了明顯的提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 運用醫(yī)療實效模式與效應(yīng)分析可以提高ICU輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核實效。本研究運用HFMEA理論，首先確定了影響效果的9個高風(fēng)險環(huán)節(jié)，再根據(jù)失效風(fēng)險評估標準，篩查出5個需改進的要素，制定相應(yīng)的改進措施，并評價改進效果。首先完善了培訓(xùn)計劃，通過周、月、周期連環(huán)計劃，便于執(zhí)行，且不過多占用護士休息時間，確保了計劃執(zhí)行依從性。建立規(guī)范化培訓(xùn)手冊，對培訓(xùn)考核過程進行全程記錄，一目了然，便于檢查。定期分析討論培訓(xùn)考核情況，階段整改，促進質(zhì)量的持續(xù)提升。程曉霞等[3]研究顯示：對輪轉(zhuǎn)護士實行有效的規(guī)范化培訓(xùn)能夠提升其業(yè)務(wù)能力，與其研究結(jié)果一致。郭素華等[4]研究顯示：護士培訓(xùn)過程中應(yīng)結(jié)合專科特點制定具有?？铺厣呐嘤?xùn)內(nèi)容，充分與臨床實際工作相結(jié)合，提高護士的崗位勝任力，提高護士的護理執(zhí)業(yè)能力。和霞等[5]研究顯示：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可引導(dǎo)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，能夠提高教學(xué)質(zhì)量，提升護士的綜合素質(zhì)。本研究采用形式多樣的實境培訓(xùn)方式加深了護士的理解，更能接受和掌握，與臨床實際工作相結(jié)合，更便于指導(dǎo)臨床護理工作。通過這樣的改進提升了護士的考核成績，提升了急救技能水平，提升了護士的工作能力。本研究改變常規(guī)的考核模式，采用跟班形式進行考核，這是一種以考代練的做法，在護士臨床實際過程中進行考核提問，鍛煉護士發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力，提升護士評判性思維的能力，從而避免以前培訓(xùn)考核中“細節(jié)嚴苛，大事糊涂”的弊端。跟班考核能發(fā)現(xiàn)護士在臨床工作中真正存在的問題，一個階段的考核結(jié)束后，考核小組就針對這些問題進行原因分析，制定整改措施，并在下一階段的培訓(xùn)過程中強化訓(xùn)練，考核時進行追蹤檢查，直至護士真正掌握并用于臨床工作，運用PDCA循環(huán)等管理工具，切實提高科室的培訓(xùn)效果，提高護士的臨床工作能力。這樣的考核結(jié)果反映了護士的臨床工作能力、崗位勝任能力，體現(xiàn)了護士的綜合素質(zhì)。陳玉霞等[6]認為：在護士能力進階過程中應(yīng)采用能夠反映其綜合能力和素質(zhì)的模式進行考核評價?？飼约t等[1]研究顯示跟班實境考核是反映年輕護士綜合能力、臨床護理能力的一種有效方法。本組數(shù)據(jù)顯示：通過HFMEA分析，輪轉(zhuǎn)護士實境考核成績、“優(yōu)良”等次獲得率、急救技能成績均得到了明顯的提升，取得了較好的培訓(xùn)考核效果，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 ICU輪轉(zhuǎn)護士實境考核內(nèi)容

表4 ICU輪轉(zhuǎn)護士實境考核成績評分、急救技能、等級情況考核成績分析

4.2 運用醫(yī)療實效模式與效應(yīng)分析可以提升ICU輪轉(zhuǎn)護士的臨床工作能力，提高了護理工作質(zhì)量。護理人員是護理工作的直接執(zhí)行者，也是護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究通過HFMEA分析，改進了輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)過程中的關(guān)鍵要素，提高了其臨床工作能力。輪轉(zhuǎn)護士均來自于普通內(nèi)外科病房的N1、N2級護士，ICU對于其來說是一個陌生、嶄新的環(huán)境，將ICU常見危重病例的觀察要點、護理要點、人工氣道管理、各種管道的護理、各種評分的使用等相關(guān)知識技能采用案例討論、情景演練的形式進行培訓(xùn)，在臨床帶教工作中采用 “以問題為中心”的討論教學(xué)模式，更能加深護士的理解和接受，將所學(xué)知識與臨床工作相結(jié)合，充分體現(xiàn)了理論聯(lián)系實際。跟班考核，以考代練，檢查實際工作情況，注重安全意識教育，當場指導(dǎo)糾錯，立即改正，提高了輪轉(zhuǎn)護士對工作的適應(yīng)性，真正提高了護士的臨床能力，確保了護理工作質(zhì)量和安全。陳璐等[7]研究顯示通過實境能級進階培訓(xùn)能有效提高護士的護理水平和為患者服務(wù)的能力，提高護理工作質(zhì)量。何建群等[8]在ICU低年資護士中進行預(yù)見性思維能力的培養(yǎng)能夠提升護士的綜合素質(zhì)，提高對各種護理風(fēng)險隱患的發(fā)現(xiàn)能力，提高危重癥患者護理質(zhì)量并保證護理安全。

綜上所述，在ICU輪轉(zhuǎn)護士實境培訓(xùn)考核中應(yīng)用HFMEA取得了良好的效果，提高了輪轉(zhuǎn)護士的實境考核成績、急救技能成績，提升了其臨床工作能力和護理質(zhì)量，是一種可行的措施。

〔1〕匡曉紅,李麗娟,蔣玉華.實境考核培訓(xùn)法提高年輕護士臨床護理能力探討[J].護理學(xué)雜志,2013,28(21):7-9.

〔2〕張文靜.失效模式和效應(yīng)分析在護理中的應(yīng)用及進展[J].天津護理，2016，24（2）：184-185.

〔3〕程曉霞,董西蓮.規(guī)范化培訓(xùn)對輪轉(zhuǎn)護士業(yè)務(wù)能力的影響[J].護理研究,2015,29(11B):4077-4078.

〔4〕郭素華,鄒海麗,盧隆英.神經(jīng)外科護士實施層級培訓(xùn)管理的效果[J].臨床護理雜志,2012,11(2):59-61.

〔5〕和霞,王蓓,林梅.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用[J].天津護理,2015,23(4):350-351.

〔6〕陳玉霞,嚴艷玲,梁煥蘭,等.能力進階培訓(xùn)模式在ICU護士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理,2013,12(8):65-68.

〔7〕陳璐,徐亞楠,陳湘玉.重癥監(jiān)護室護士培訓(xùn)模式的改進與效果分析[J].中國護理管理，2014,14(3):284-286.

〔8〕何建群,曾和英,胡麗婭.模擬質(zhì)量控制檢查法在低年資輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].護理與康復(fù),2014,13(10):997-998.