盧兆安

（商丘市第一人民醫(yī)院骨一科,河南 商丘 476100）

頸椎前路手術是用于治療頸椎疾患的常用手段，其手術并發(fā)癥包括脊髓損傷、神經(jīng)血管損傷、硬脊膜撕裂、氣管及食管漏、吞咽困難等，其中吞咽困難較為常見[1]。為進一步明確單節(jié)段頸椎前路手術術后吞咽困難發(fā)生的危險因素，為其臨床防治提供依據(jù)，現(xiàn)對醫(yī)院收治的140例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-01-2016-01于醫(yī)院行單節(jié)段頸前路手術治療的140例患者的臨床資料。其中男82例，女58例；年齡38～76歲，平均（58.8±5.1）歲；其中脊髓型頸椎病56例，神經(jīng)根型頸椎病46例，混合型頸椎病38例；病程1～5年，平均（2.1±0.7）年。按術后是否發(fā)生吞咽困難分為吞咽苦難組（n=38）與非吞咽困難組（n=102）。吞咽困難診斷參照文獻[2]，術后1周仍存在以下癥狀提示吞咽困難：（1）進食吞咽無力、嗆咳及吞咽液體、干性或固體食物障礙；（2）存在明顯吞咽不適感，包括哽咽感、異物感或灼燒感等。

1.2 方法 ①手術方法。均行單節(jié)段頸椎前路手術，氣管插管全麻，仰臥，頸部固定，頸前部橫切口，自胸鎖乳突肌前側置入血管鞘、氣管食管鞘，分離頸前筋膜，C臂透視機定位病變椎間隙，咬除前緣骨贅，切除纖維環(huán)，清除髓核組織、軟骨板至椎體后側、雙側鉤椎關節(jié)，放置牽開器于病變椎間隙相鄰椎體，撐開椎間隙，銼刀處理病變間隙終板，清理殘留髓核組織，減壓，并行椎間隙融合處理，前路鋼板螺釘固定。②研究方法。收集所有患者年齡、性別、吸煙、飲酒、合并癥、病程、頸椎病類型及圍術期相關資料，包括手術節(jié)段位置、手術入路、手術時間、內固定情況、術后出血量等。比較術后發(fā)生吞咽困難與未發(fā)生吞咽困難患者上述指標的差異，篩選影響單節(jié)段頸椎前路手術術后吞咽困難發(fā)生的相關因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料對比應用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，篩選有統(tǒng)計學意義的自變量進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后吞咽困難發(fā)生率及治療、轉歸情況 本組共納入140例患者，術后發(fā)生吞咽困難38例，占27.14%，癥狀持續(xù)時間為21d～6個月，平均（1.8±0.6）個月，癥狀包括吞咽疼痛感、灼燒感，咽喉部食物滯留感，吞咽無力或無法吞咽，吞咽液體食物困難等。在行常規(guī)對癥治療后，28例術后1個月吞咽困難癥狀消失，術后3個月7例癥狀改善或消失，3例仍存在吞咽困難，行纖維喉鏡檢查未見聲帶麻痹松弛及喉黏膜損傷，隨訪至術后6個月其中2例吞咽困難癥狀自行消失或好轉，余1例癥狀未見改善。

2.2 單因素分析 吞咽困難組女性、年齡＞60歲、有吸煙史、病程＞12個月、混合型頸椎病、手術節(jié)段為C4～5節(jié)段所占比例均高于非吞咽困難組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 單節(jié)段頸椎前路手術后吞咽困難發(fā)生單因素分析[n（%）]

2.3 多因素分析 以術后發(fā)生困難為因變量，納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義自變量進行賦值，賦值情況見表2，多因素分析發(fā)現(xiàn)：性別、年齡、病程、手術節(jié)段是導致單節(jié)段頸椎前路手術后吞咽困難發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表2 相關因素賦值表

表3 單節(jié)段頸椎前路手術后吞咽困難發(fā)生的多因素分析

3 討論

吞咽困難是單節(jié)段頸椎前路手術常見并發(fā)癥，且大部分均為一過性，術后即刻或早期即呈現(xiàn)吞咽困難表現(xiàn)，僅有少部分術后超過4周出現(xiàn)吞咽不適癥狀[3]。且文獻報道單節(jié)段頸椎前路術后吞咽困難發(fā)生率差異較大，術后1～8周吞咽困難發(fā)生率則為30%～60%不等[4-5]。本研究共納入140例行單節(jié)段頸椎前路手術的頸椎病患者，術后隨訪發(fā)現(xiàn)38例出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)生率為27.14%，在上述報道范圍內。吞咽困難系指吞咽過程中的異常癥狀，包含器質性與功能性兩種，目前仍未完全明確吞咽困難發(fā)生的機制，有研究者指出，單節(jié)段頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生不可避免。也有研究指出，年齡、術中牽拉損傷、氣管插管、血腫形成等均為引起單節(jié)段頸椎前路術后吞咽發(fā)生的相關因素[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段頸椎前路術后女性吞咽困難發(fā)生率較男性高，且性別為影響術后吞咽困難發(fā)生的獨立危險因素，與上述結論一致，考慮到可能與女性頸部解剖結構與男性存在一定的差異有關，其頸部周徑小，周圍肌肉及軟組織弱，更易發(fā)生吞咽困難。也有研究表明，高齡患者行單節(jié)段頸椎前路手術更易發(fā)生吞咽功能障礙[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生吞咽困難患者年齡＞60歲所占比例明顯高于非吞咽困難患者，且年齡與術后吞咽困難的發(fā)生呈正相關，分析原因可能為：高齡患者病情多危重，機體全身狀況差，耐受性差，且隨年齡的增加，其解剖及生理結構發(fā)生改變，手術難度增加，時間延長，吞咽困難發(fā)生率增加。Kang等[8]表示，術前持續(xù)頸椎疼痛及高頸部疼痛評分可能增加吞咽功能障礙發(fā)生風險。本研究發(fā)現(xiàn)，病程較長的頸椎疾病患者其單節(jié)段頸椎前路術后吞咽困難發(fā)生率較高，且病程為影響術后吞咽困難發(fā)生的獨立危險因素，主要與隨病程的延長，患者疼痛持續(xù)延長，對吞咽功能影響更大有關[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術節(jié)段對術后吞咽困難的發(fā)生存在一定的影響，一般累及節(jié)段為C4-5節(jié)段的患者術后吞咽困難發(fā)生率較高，主要與該節(jié)段神經(jīng)參與支配吞咽調控過程，而熟悉單節(jié)段頸椎前路術中相關神經(jīng)走行，避免損傷該部分神經(jīng)，降低患者術后吞咽困難發(fā)生風險[10]。

[1]陳波,瞿霞,楊毅,等.頸前路單節(jié)段融合鋼板內固定后吞咽困難的危險因素分析[J].中國組織工程研究,2015,19(13):2028-2033.

[2]楊海松,陳德玉,史建剛,等.生物型可吸收頸椎前路釘板系統(tǒng)應用于單節(jié)段頸椎病的初步臨床研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(4):304-310.

[3]陶曉暉,田偉,劉波,等.頸椎手術后出現(xiàn)吞咽困難的相關因素分析[J].山東醫(yī)藥,2013,53(48):19-21.

[4]顧一飛,楊立利,袁文,等.頸前路人工椎間盤置換術與頸前路椎間減壓融合術后吞咽困難并發(fā)癥的比較分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(1):25-29.

[5]于杰,靳培浩,閻凱,等.C2～7角變化對頸椎前路術后吞咽困難的影響[J].中華骨科雜志,2016,36(5):265-270.

[6]于杰,陶曉暉,靳培浩,等.頸椎后路手術后吞咽困難危險因素分析[J].山東醫(yī)藥,2016,56(16):40-42.

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[10]Koreckij T D,Davidson A A,Baker K C,et al.Retropharyngeal Steroids and Dysphagia Following Multilevel Anterior Cervical Surgery[J].Spine,2016,41(9):E530.