李皓

（武漢市武昌醫(yī)院骨科，武漢 430063）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群出現(xiàn)長期慢性腰腿痛的主要病因，早期經(jīng)保守治療后一般可有效緩解癥狀，但其治療周期長，且癥狀易反復發(fā)作[1]。隨著患者病情的進展，對于保守治療3個月以上仍無顯著改善者，臨床多建議行手術治療。既往經(jīng)后路行椎板切除減壓或椎板開窗髓核減壓術，甚至行椎間融合內(nèi)固定等手術，但開放手術的創(chuàng)傷大、出血量多，且較多破壞脊柱后方結構，不利于患者早日康復和維持脊柱穩(wěn)定性[2]。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術在脊柱外科的開展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術已逐漸應用于LDH的手術治療中，其手術切口小、出血少，較少破壞脊柱后方結構，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，且早期療效可靠，但亦有少數(shù)患者術后改善不顯著，甚至出現(xiàn)手術失敗現(xiàn)象[3-4]。為了進一步觀察經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療LDH的手術療效，并探討與其療效相關的影響因素，本研究收集了我科2014-06-2016-07行經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療的97例LDH患者臨床資料，對其隨訪結果和相關因素進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

納入標準：①有明顯腰痛或伴腿痛，結合X線、CT等影像學檢查，其臨床癥狀、體征與影像學表現(xiàn)相符，予以確診為LDH者；②單節(jié)段突出者；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上，但無顯著改善者；④術后隨訪時間不少于1年者。

排除標準：①合并腰椎不穩(wěn)或滑脫者，或合并椎管狹窄者；②既往有腰椎外傷或手術史者，以及非椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致腰腿痛者；③局部有感染、結核或腫瘤等病理性改變者；④突出節(jié)段為兩個以上者；⑤L5-S1節(jié)段髂嵴較高，影響孔鏡系統(tǒng)入路穿刺者；⑥隨訪時間不足1年者。

1.2 臨床資料

97例患者均符合上述納入標準，均依據(jù)《腰椎間盤突出癥（第四版）》的診斷標準予以確診為LDH。其中男61例，女36例；年齡39-71歲，平均51.6歲；突出節(jié)段：腰3-4節(jié)段17例，腰4-5節(jié)段59例，腰5-骶1節(jié)段21例；病程：4個月-3年，平均10.5個月。

1.3 手術方法

患者行局麻，取俯臥位，術前經(jīng)C臂機透視確認手術節(jié)段，進行穿刺點的皮膚定位。其中腰4-5與腰5-骶1節(jié)段穿刺點為棘突中線旁開12-14 cm；腰3-4節(jié)段則選取棘突中線旁開8-10 cm。將穿刺針經(jīng)椎間孔進入椎間盤內(nèi)，沿導針作0.8 cm切口，經(jīng)導針置入逐級擴張導管，擴張完畢后建立工作套管，再次行C臂機透視確認工作套管進入的深度與位置正確后，對椎間盤進行亞甲藍染色，連接孔鏡系統(tǒng)，在孔鏡下將術野周圍組織清理干凈，調(diào)整其角度、確認髓核位置后，經(jīng)微型鉗將髓核組織取出，將碎屑清理干凈，對硬膜囊和神經(jīng)根進行徹底減壓。術中注意密切詢問患者疼痛情況，若有異常變化應立即停止手術并排查，以防出現(xiàn)神經(jīng)根誤傷情況。術后反復沖洗術區(qū)，縫合切口，術畢。

術后處理：所有患者術后2 d內(nèi)均予以抗生素靜脈滴注預防感染，術后即可在床上進行下肢抬高鍛煉，術后1 d可戴腰圍下地行走，并進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 研究方法

（1）療效觀察：所有患者術后均獲隨訪1年以上，分別于術前、術后3 d、3個月和1年時，進行腰痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Dability Index,ODI）評價；隨訪1年時，采用改良Macnab標準進行療效評價，優(yōu)：臨床癥狀、體征完全消失，恢復日常工作、學習；良：術后癥狀、體征顯著改善，但仍有輕微癥狀，能勝任日常工作和學習；可：術后有所改善，但仍有一定的活動受限，對日常生活和學習有所影響；差：治療后無明顯改善，甚至加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

（2）于末次隨訪時，將其療效作為自變量（優(yōu)、良為療效佳；可、差為不佳）；將患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、突出節(jié)段、椎間盤退變程度、纖維環(huán)有無破裂、有無Modic改變等資料作為因變量，統(tǒng)計上述所有數(shù)據(jù)后，對自變量與因變量進行單因素分析，結果有統(tǒng)計學意義者進一步行多因素Logistic回歸分析，數(shù)據(jù)處理工具采用SPSS 21.0中文版統(tǒng)計學軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義的判定標準。

2 結果

2.1 療效觀察

97例患者均順利完成經(jīng)皮椎間孔鏡手術，手術時間47-75 min，平均61.3 min；術中未出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓誤傷事件。術后均獲隨訪1年以上，其手術前后的VAS評分和ODI評分見表1內(nèi)容。

術后1年時，采用改良Macnab標準進行療效評價，其中優(yōu)43例，良36例，可11例，差7例，總有效率為92.8%。

表1 97例LDH患者行椎間孔鏡手術前后的療效觀察

2.2 單因素分析

由表2可見，年齡、臨床表現(xiàn)、病程、椎間盤退變程度Pfirrmann分級等4項因變量在療效為佳與不佳的自變量中，呈現(xiàn)典型的統(tǒng)計學差異性（P<0.05），提示這4項因素與術后療效之間有密切的相關性。

2.3 多因素Logistic回歸分析

表2 單因素分析

將上述單因素分析中有統(tǒng)計學差異的4項因素進一步以多因素Logistic回歸分析進行處理，結果可見，病程>12 個月（β=1.328，S.E=0.624，P=0.005）、Pfirrmann Ⅳ級（β=-1.452，S.E=0.061，P=0.013）、腰腿痛并重（β=-1.287，S.E=0.062，P=0.025）、年齡≥50 歲（β=-1.829，S.E=0.057，P=0.037），均為影響經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療LDH療效的獨立危險因素。

表4 多因素回歸分析結果

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療LDH的優(yōu)勢

LDH在中老年人群的發(fā)生率較高，也是導致長期慢性腰腿痛的主要病因，據(jù)臨床報道，約80%以上的早期患者可經(jīng)正規(guī)保守治療獲得緩解，但長期保守治療無效者一般建議行手術干預[5]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術是目前最先進的脊柱微創(chuàng)手術之一，其通過椎間孔入路，經(jīng)需8 mm左右的小切口即可建立工作通道，將LDH患者突出的髓核組織摘除干凈，療效可靠。與傳統(tǒng)手術方式相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術有以下優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小。其手術切口僅7-8 mm左右，術中出血量少，避免了廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶等組織，避免了術后殘留頑固性腰痛。王湘江等[6]對比了孔鏡技術與Quadrant微創(chuàng)通道治療LDH的臨床療效，結果發(fā)現(xiàn)，孔鏡技術的出血量更少、住院時間更短，且術后3 d、1個月和3個月時，其腰痛VAS評分亦顯著低于通道組（P<0.05）。本研究中，患者腰痛VAS評分術后3 d已顯著降低，至3個月時，已由術前的（7.61±1.56）分降至（1.35±0.32）分，改善極為顯著（P<0.05），且總有效率達到92.8%，證實了其有效性。②孔鏡技術是通過椎間孔入路，僅需切除部分上關節(jié)突結構，避免了傳統(tǒng)后路手術中對椎板、關節(jié)突等結構的廣泛破壞，有利于保持脊柱后方結構的穩(wěn)定性[7]。③對高齡患者來說，其心肺功能均較差，長時間俯臥位手術的耐受性不佳，而孔鏡可選擇側臥位手術，可保障手術順利開展（本研究97例均順利完成孔鏡手術）。④孔鏡技術僅采用局部麻醉即可開展，患者處于清醒狀態(tài)，有利于避免神經(jīng)損傷，同時也避免了全麻或硬膜外麻醉的風險，本文97例患者術后均未發(fā)生神經(jīng)根或脊髓誤傷事件。

3.2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術的療效相關因素

雖然經(jīng)皮椎間孔鏡技術在多數(shù)LDH的療效較佳，但少數(shù)患者術后并無顯著改善，甚至有一定的復發(fā)率。洪曄等[3]報道了3例孔鏡手術失敗、中轉為開放性手術者，失敗原因分別為出血、疼痛和硬膜外高壓；黃曹等[8]分析了5例孔鏡手術失敗者，包括腰4-5突出2例、腰5-骶1突出3例，認為其失敗原因主要為適應證、手術入路、手術方案選擇不當。本研究97例中，療效較差7例、一般11例。為分析其療效的影響因素，我們將療效作為自變量，患者的性別、年齡、病程、臨床癥狀、突出節(jié)段、椎間盤退變程度、纖維環(huán)有無破裂、有無Modic改變等資料作為因變量，進行相關因素分析。單因素分析提示，年齡、臨床表現(xiàn)、病程、椎間盤退變程度Pfirrmann分級等4項因變量有統(tǒng)計學差異性（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析提示，病程>12個月、腰腿痛并重、年齡≥50歲、椎間盤退變程度為PfirrmannⅣ級，均為影響經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療LDH療效的獨立危險因素。

關于年齡對其療效的影響，一般認為，椎間盤退變程度與患者年齡有密切關系。年齡越大，則髓核含水量越少、椎間盤的生物力學性能亦明顯降低。當年齡達到50歲以后，不僅椎間盤退變明顯，亦多伴有椎間關節(jié)增生、椎管狹窄、神經(jīng)根粘連等改變[9]，增加了孔鏡手術難度。另外，LDH是腰椎退行性疾病之一，椎間盤退變程度隨年齡的增加而日趨嚴重，從理論上來說，其退變程度越重，則孔鏡技術操作難度越大，對療效亦有顯著影響，Ng等[10]的研究也有相似觀點。本研究結果表明，椎間盤退變程度為PfirrmannⅣ級是影響孔鏡療效的獨立危險因素之一。

LDH是一種進展性的退行性疾病，其最佳微創(chuàng)手術時間為病程6個月以內(nèi)，此時患者退變程度和神經(jīng)受損程度較輕，術后恢復效果亦較好；若病程在1年以上，則局部退行性病變已有加重，術后療效亦受一定影響。Manchikanti等[11]亦認為，若LDH患者病程越久，術后功能恢復時間亦越長，療效越受影響。本研究療效不佳的18例中，有12例病程在1年以上（占比66.7%），而療效優(yōu)良的79例僅20例病程>1年（占比25.3%），也說明了這一點；多因素Logistic回歸分析則進一步證實，年齡>12個月是一項獨立的危險因素。

關于其臨床癥狀對療效的影響，本研究療效優(yōu)良的79例中，僅15例腰腿痛并重（占比19.0%）；而療效不佳的18例中，則有9例同時腰腿痛并重（占比50%），提示腰腿痛并重與術后療效有密切關系（P<0.05）。我們分析其原因，LDH患者腿痛多由于神經(jīng)根受機械性壓迫所致，而腰痛則多見于炎癥刺激和免疫反應所致。若腰腿痛均嚴重，其發(fā)病機制則較為復雜。據(jù)姜波等[12]報道，LDH患者行半椎板減壓髓核摘除術后，其療效與臨床表現(xiàn)明顯相關：以腿痛為主者療效最佳，而腰腿痛并重者療效最差。這一結果與本研究療效優(yōu)良的79例臨床癥狀分布特點相符（腿痛者41例，腰痛23例，腰腿痛并重15例）。在多因素Logistic回歸分析亦顯示，腰腿痛并重是一項獨立的危險因素。

綜上所述，LDH患者行經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療，其創(chuàng)傷小、療效較好。但年齡在50歲以上、病程1年以上、椎間盤退變程度為PfirrmannⅣ級、腰腿痛均嚴重者，均是導致療效不佳的危險因素之一。

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