徐佰國，劉磊，李雋，尹偉利，王菲，楊言開

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其患病率約占所有淋巴組織惡性腫瘤的30%～40%［1］，是一種在形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)分型、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)方面均呈現(xiàn)異質(zhì)性的腫瘤［2-4］。該病以進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為最主要的臨床表現(xiàn)，且常出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、進(jìn)行性消瘦等全身癥狀。部分病例原發(fā)于淋巴結(jié)外組織或器官，可累及胃、回盲部，但以上消化道大出血起病者少見，現(xiàn)報(bào)告1例肝硬化合并以上消化道出血為首發(fā)癥狀的胃DLBCL的診治經(jīng)過。

1 病例報(bào)告

患者 男，63歲。主因嘔血于2016年12月30日入我院消化科。患者入院前9 h進(jìn)食硬質(zhì)食物后嘔鮮血3次，總量約1 000 mL，伴惡心、上腹部不適、乏力、頭暈、心慌、大汗，急診查血常規(guī)、腹部彩超，考慮“肝硬化、上消化道出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血？”，給予止血、抑酸、降門脈壓等治療后收入消化科。既往再生障礙性貧血病史40年余，曾口服醋酸潑尼松20余年，已停藥10余年。丙型肝炎肝硬化5年，曾口服雷迪帕韋（Ledipasvir）/索非布韋（Sofosbuvir）治療3個(gè)月后病毒轉(zhuǎn)陰。有腹股溝斜疝手術(shù)及輸血史。體格檢查：脈搏76次/min，血壓106/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性肝病面容，肝掌及蜘蛛痣陽性，瞼結(jié)膜略蒼白，心肺查體未見異常。腹部無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下3 cm，質(zhì)硬，無觸痛，雙下肢水腫（+），未及全身淺表淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.11×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計(jì)數(shù)16×109/L，中性粒細(xì)胞0.53，淋巴細(xì)胞0.32。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.16；血生化：白蛋白36.6 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶7 U/L，總膽紅素9.0 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶12 U/L，肌酐83 μmol/L。丙型病毒性肝炎抗原及病毒定量陰性。上腹部強(qiáng)化CT：考慮肝硬化、脾大，門靜脈、脾靜脈略增寬；膽總管輕度擴(kuò)張；腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)等。入院后予降門脈壓、止血、抑酸、抗感染等治療。胃鏡檢查示：輕度食管靜脈曲張，Lmi，F(xiàn)1，RC（-），胃底未見曲張靜脈，胃體、胃底穹窿部見大小約7 cm×6 cm潰瘍性病變，周邊黏膜充血、水腫，覆黃白苔，黏膜質(zhì)脆，觸之硬，易出血。內(nèi)鏡下診斷：胃癌？（圖1），潰瘍周邊取4處組織送病理。病理回報(bào)：病變有無核裂中心母細(xì)胞（腫瘤細(xì)胞大，核呈泡狀，核仁明顯）浸潤生長，超出淋巴濾泡范圍，形成彌漫浸潤，匯合呈片狀，胞漿常呈嗜堿性，符合大B細(xì)胞淋巴瘤，考慮為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（圖2）；免疫組化：CD20/CD3示B細(xì)胞優(yōu)勢表達(dá)，Ki-67（+）、LCA（+），CK（-），SMA（-），特染支持診斷?；颊咴\斷為胃DLBCL、上消化道出血、丙型病毒性肝炎肝硬化等。因其血小板低，未化療，予以營養(yǎng)支持治療。出院后1個(gè)月隨訪胃鏡：仍可見胃體、胃底潰瘍，較前無大小變化，表面污濁、散在出血點(diǎn)及白苔，病變進(jìn)展（圖3）。

Fig.1 The lesion of ulcer after bleeding under the gastroscope圖1 患者出血后胃鏡所見潰瘍病變

Fig.2 Pathological changes of ulcer lesions(HE,×400)圖2 潰瘍病變病理（HE染色，×400）

Fig.3 The lesion of ulcer under the gastroscope one month after discharge圖3 出院1個(gè)月后胃鏡復(fù)查示潰瘍病變

2 討論

DLBCL是NHL中最常見類型，約占成人NHL的40%。該病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，多見于老年人，中位年齡60歲，男性比女性略多［5］。目前DLBCL病因仍不清楚［6-7］，可能與先天遺傳、細(xì)胞凋亡機(jī)制的失控以及DNA修復(fù)缺陷有關(guān)［5］。DLBCL以進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為最主要的臨床表現(xiàn)，且常出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、進(jìn)行性消瘦等全身癥狀。該病可發(fā)生于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外組織或器官，結(jié)外組織和器官以胃和回盲部最為常見。此例為老年男性，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，嘔血起病，出血量大，丙肝肝硬化病史，且止血、抑酸、降門脈壓治療有效，易誤認(rèn)為是肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血。胃鏡檢查示：輕度食管靜脈不能解釋患者上消化道大出血，此外可見胃體、胃底潰瘍性病變，考慮胃潰瘍致上消化道大出血，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)酷似癌性潰瘍，易誤診為原發(fā)性胃癌。該患者血小板明顯減低，活檢極易出血，這時(shí)極易以胃癌定論潰瘍性質(zhì)，但金標(biāo)準(zhǔn)仍應(yīng)為病理活檢，為明確潰瘍性質(zhì)，于潰瘍周邊行病理活檢，見少量滲血，局部噴灑去甲腎上腺素止血。病理提示淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤胃黏膜層，考慮為DLBCL。按WHO形態(tài)學(xué)分型為中心母細(xì)胞型，免疫組化CD20/CD3示B細(xì)胞優(yōu)勢表達(dá)，支持上述診斷。原發(fā)性胃淋巴瘤多起源于胃壁淋巴組織，沿黏膜下層浸潤生長，直到晚期才侵犯黏膜，而胃鏡活檢取材表淺，較小，組織擠壓嚴(yán)重，不易取材典型病理改變（如淋巴上皮病變，Dutcher小體等），即使病理活檢，誤診率仍較高，文獻(xiàn)報(bào)道該病多次病理活檢均為慢性炎癥改變而無典型淋巴瘤表現(xiàn)，經(jīng)反復(fù)病理取材后最終確診［8］。該病例取材較為理想，考慮與病變進(jìn)展、廣泛侵潤累及黏膜層有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道指出當(dāng)高度懷疑該病時(shí)應(yīng)多點(diǎn)、多次、深部活檢，同時(shí)結(jié)合免疫組化方可提高診斷準(zhǔn)確率［9］。該病應(yīng)與胃癌相鑒別，胃癌常發(fā)生于胃竇，常成單發(fā)潰瘍。胃癌一般起源于黏膜層或黏膜下層，可破壞胃黏膜，引起潰瘍、出血、胃壁僵硬、胃腔變狹，可進(jìn)展為皮革胃，而胃淋巴瘤常發(fā)生于胃體、胃竇部。胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤雖有胃壁的彌漫性增厚，但胃壁柔軟，胃腔狹窄較少見，胃周的脂肪間隙很少累及［10］。本例有胃底、體巨大潰瘍，但胃體仍柔軟，未見明顯胃腔狹窄，但最終確診應(yīng)靠病理活檢。胃DLBCL與胃癌相比，臨床癥狀與體征不平行，全身情況相對較好，但胃內(nèi)病變相對廣泛且呈多中心、多形態(tài)改變。此例患者全身狀態(tài)良好，查體未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，胃鏡下表現(xiàn)為較大潰瘍，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。本文報(bào)道病例查上腹部CT無明顯胃壁增厚表現(xiàn)，很難與胃癌相鑒別，經(jīng)積極爭取病理活檢，最終得以明確診斷。該病手術(shù)切除率較高，化療療效優(yōu)于胃癌，預(yù)后比胃癌相對較好［11］。DLBCL一旦診斷明確，應(yīng)積極開始治療。其標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案應(yīng)當(dāng)是利妥昔單抗（Rituximab，R）+CHOP方案，5年生存率高于50%［12］。本例患者因血小板低，未予化療，現(xiàn)隨訪1個(gè)月，病情較前進(jìn)展，但未再活動(dòng)性出血。

肝硬化合并以上消化道大出血為首發(fā)癥狀的胃DLBCL臨床較少見，胃鏡檢查是明確診斷的最主要方法，鏡下多為較大潰瘍性病變，臨床上易將其誤診為胃癌，但兩者有著完全不同的治療方法和預(yù)后，因此，應(yīng)積極爭取病理活檢，對明確潰瘍性質(zhì)及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義。

［1］Gonzalez-Barca E，Canales M，Salar A，et al.Central nervous system prophylaxis with intrathecal liposomal cytarabine in a subset of high risk patients with diffuse large B-cell lymphoma receiving first line systemic therapy in a prospective trial［J］.Ann Hematol，2016，95（6）：893-899.

［2］Casasnovas RO，Ysebaert L，Thieblemont C，et al.A FDG-PET driven consolidation strategy in diffuse large B-cell lymphoma：final results of a randomized phase Ⅱ study［J］.Blood，2017，130（11）：1315-1326.doi：10.1182/blood-2017-02-766691.

［3］Cencini E，F(xiàn)abbri A，Arrigucci U，et al.Lenalidomide and temozolomide combination in a very elderly patient with cns relapse of diffuse large B-cell lymphoma［J］.Mediterr J Hematol Infect Dis，2017，9（1）：e2017040.doi：10.4084/MJHID.2017.040.

［4］Cengiz FP，Emiroglu N，Tosuner Z，et al.Cutaneous infiltration of anaplastic variant of CD30-positive diffuse large B cell lymphoma［J］.Australas J Dermatol，2018，59（1）：65-67.doi：10.1111/ajd.12691.

［5］Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization Classification of Tumours.Patholory and genetics of tumours of haemato-poietic and lymphoid tissues［M］.Lyon：IARC Press，2001：171.

［6］Adams HJ，De Klerk JM，F(xiàn)ijnheer R，et al.CT-based versus FDGPET/CT-based NCCN international prognostic index risk stratification in DLBCL［J］.J Natl Compr Canc Netw，2015，13（2）：171-176.

［7］Adams HJ，De Klerk JM，F(xiàn)ijnheer R，et al.Prognostic value of anemia and C-reactive protein levels in diffuse large B-cell lymphoma［J］.Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2015，15（11）：671-679.doi：10.1016/j.clml.2015.07.639.

［8］張俊，魏建國，許春偉，等.胃彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤易誤診為胃癌 1例臨床病理分析［J］.臨床與病理雜志，2015，35（7）：1423-1427.Zhang J，Wei JG，Xu CW，et al.One case of clinicopathological analyses of gastric diffuse large B cell lymphoma to misdiagnosis as gastric cancer［J］.Journal of Clinical and Pathological Research，2015，35（7）：1423-1427.doi：10.3978/j.issn.2095-6959.2015.07.042.

［9］Wang XB，Zheng W，Liu WP，et al.Clinical analysis of primary gastric diffuse large B cell lymphoma in 69 cases［J］.Tumor，2011，31（11）：1036-1041.

［10］陳國平，邢偉．胃彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的CT表現(xiàn)［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（1）：68-70.Chen GP，Xing W.CT features of gastric diffusion large B-cell lymphoma［J］.Med Imaging Journal，2016，26（1）：68-70.

［11］LuminariS， VielE， FerreriAJM， etal.Nonpegylated liposomaldoxorubicin combination regimen in patients with diffuse large B-cell lymphoma and cardiac comorbidity.Results of the HEART01 phase II trial conducted by the fondazione Italiana Linfomi［J］.Hematol Oncol，2018，36（1）：68-75.doi：10.1002/hon.2425.

［12］Yamamoto M，Watanabe K，F(xiàn)ukuda T，et al.Prediction of prognosis for patients with diffuse large B-cell lymphoma refractory to or in first relapse after initial R-chop therapy：a single-institution study［J］.Anticancer Res，2017，37（5）：2655-2662.doi：10.1101/mcs.a001719.