梁嵐，趙仁峰，封意蘭

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，造成子宮內(nèi)膜基底層受損，導致內(nèi)膜纖維化和宮腔相互粘連、變形[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術目前是治療宮腔粘連的金標準。傳統(tǒng)的手術方式是宮腔鏡宮腔黏連電切術，但由于電切技術對子宮內(nèi)膜有電熱作用，極易由于宮腔內(nèi)膜的熱損傷而導致術后近期或遠期出現(xiàn)再粘連。HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)為新型雙重宮腔鏡手術操作系統(tǒng)，其利用光學特點將傳統(tǒng)的直鏡視野系統(tǒng)改為平行視野系統(tǒng)，利用其微型手術器械對宮腔黏連進行冷切割，可減少子宮內(nèi)膜丟失和組織熱損傷。但是目前關于HEOS宮腔鏡手術治療重度宮腔粘連臨床效果的相關報道較少。2016年1月～2017年4月，我們采用HEOS宮腔鏡手術治療重度宮腔粘連患者30例，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年4月我院婦科收治的重度宮腔粘連患者60例。年齡20～40(29.4±5.2)歲；其中孕中期引產(chǎn)清宮術后9例，稽留流產(chǎn)清宮術后28例，人流術后16例，人工流產(chǎn)不全及藥物流產(chǎn)不全4例，足月分娩清宮術后2例，取環(huán)術后1例；閉經(jīng)18例，經(jīng)量減少37例，繼發(fā)不孕35例，周期性腹痛9例。所有患者均無宮頸機能不全及生殖道畸形，無內(nèi)外科合并癥，心肺肝腎正常，性激素均在正常范圍內(nèi)，排除內(nèi)分泌原因引起的月經(jīng)異常，均無使用雌孕激素禁忌證。所有患者入院前均已進行宮腔鏡檢查，根據(jù)March分度符合診斷重度宮腔粘連的標準：累及宮腔體積>3/4，粘連帶肥厚或?qū)m壁粘連，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。60例患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組年齡、宮腔粘連程度等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者術前均糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡。術前12 h陰道放置米索前列醇400 μg軟化宮頸。兩組均B超引導下進行手術，麻醉方式為全身靜脈麻醉。術前患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，了解子宮位置及大小，暴露宮頸暴露，在探針探測下將宮頸擴張至Hegar6.5號(觀察組)或10.5號(對照組)，將膨?qū)m壓力設定80 ～120 mmHg，流速設定為 150～300 mL/min。仔細探查宮腔粘連部位，觀察宮頸管、宮腔形態(tài)。觀察組采用HEOS宮腔鏡微型剪刀銳性分離宮腔粘連：微型剪由HEOS宮腔鏡操作孔置入，子宮側(cè)壁粘連采用3 mm單開直剪刀，宮底部黏連采用3 mm雙開彎剪刀，將宮壁內(nèi)粘連帶由宮體部至宮底部逐一剪除，大片而堅硬的粘連可用微型剪刀銳性緩慢向前推進分離出間隙后，再以剪刀剪除粘連帶，直至分離至宮底部。對照組采用傳統(tǒng)宮腔鏡宮腔粘連電切術：觀察宮頸管、宮腔形態(tài)后宮腔鏡操作孔置入針狀電切電極，將宮壁內(nèi)粘連帶由宮底部至宮體部逐一電切，盡量恢復宮腔的正常解剖結構。兩組術后均靜脈使用抗生素以防止感染，術后宮腔內(nèi)放置cook球囊支架3個月，口服雌孕激素3個周期(術后當天始口服雌二醇4 mg/天，共21天，后7 d加用黃體酮膠囊200 mg/d)。術后第3個月復查宮腔鏡，判斷治療效果。月經(jīng)改善情況根據(jù)患者的主訴和衛(wèi)生巾使用情況進行判斷。

1.3 觀察指標及方法 ①比較兩組手術時間、術中出血量、膨?qū)m液吸收情況。②術后第3個月取出球囊支架復查宮腔鏡檢查，觀察兩組宮腔形態(tài)恢復情況。判斷標準：治愈: 宮腔形態(tài)恢復正常，無粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見；無效: 術后宮腔再次粘連；好轉(zhuǎn): 宮腔形態(tài)基本恢復，存在部分粘連?？傆行?= ( 治愈 + 好轉(zhuǎn)) / 總例數(shù)×100%。③術后 1、3個月各隨訪 1次，觀察兩組患者宮腔粘連復發(fā)情況(如發(fā)現(xiàn)有宮腔黏連予以鈍銳性分離粘連)。④術后3個月觀察兩組患者術后月經(jīng)情況，術后6個月觀察兩組妊娠情況。月經(jīng)情況判斷標準為治愈：月經(jīng)量恢復至病前正常月經(jīng)量；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較術前有所增多，但未達病前正常月經(jīng)量水平；無效：月經(jīng)量較術前無明顯增多或閉經(jīng)。改善有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

術后3個月觀察組宮腔形態(tài)恢復情況為治愈17例、好轉(zhuǎn)11例、無效2例，總有效率93.3%；對照組治愈14例、好轉(zhuǎn)7例、無效9例，總有效率70.0%。二者比較，P<0.05。

術后1個月觀察組、對照組宮腔再粘連發(fā)生率分別為20%(6/30)、46.7%(14/30)，二者比較，P<0.05；術后3個月觀察組、對照組宮腔再粘連發(fā)生率分別為13.3%(4/30)、46.7%(11/30)，二者比較，P<0.05。

術后3個月觀察組月經(jīng)改善情況為治愈13例、好轉(zhuǎn)12例、無效5例，改善有效率83.3%；對照組治愈10例、好轉(zhuǎn)7例、無效13例，改善有效率56.7%，二者比較，P<0.05。

術后6個月，觀察組、對照組妊娠率分別為36.7%(11/30例)、20.0%(6/30例)，觀察組妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.052，P=0.152)。兩組手術時間、術中出血量及膨?qū)m液吸收量比較見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及膨?qū)m液吸收量比較

注：與對照組比較，＊P<0.05。

3 討論

任何宮腔操作或子宮內(nèi)膜的病變(如炎癥)均可引起的子宮內(nèi)膜層的破壞導致宮腔粘連的形成，其粘連程度與子宮內(nèi)膜受損程度和范圍密切相關。宮腔粘連臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或閉經(jīng)、周期性下腹痛、不孕及流產(chǎn)等[2]，生育年齡患者的身心健康和生育能力可受其嚴重影響[3]。宮腔鏡以微創(chuàng)直視的優(yōu)勢已成為診斷和治療宮腔粘連的金標準[4]，其手術目的是恢復解剖結構、去除癥狀、保護內(nèi)膜及恢復生育功能。目前宮腔粘連手術主要有兩類：冷刀分離和電切分離[5]。傳統(tǒng)的手術方式是宮腔鏡宮腔粘連電切術[6]，但電切技術的子宮內(nèi)膜電熱作用極易導致術后近期或遠期再粘連。冷刀分離通常是通過操作通道放置器械(如剪刀)進入宮腔分離粘連，因器械精細及銳利，對術者手術操作熟練程度及宮腔情況的判斷預見要求較高。

HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)很大程度上解決了上述問題，其為新型雙重宮腔鏡手術操作系統(tǒng)，利用光學特點將傳統(tǒng)的直鏡視野系統(tǒng)改為平行視野系統(tǒng)，將直線空間讓給手術操作系統(tǒng)，從而擴大了器械的操作空間，便于器械操作。HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)包括HEOS基本系統(tǒng)套裝和電切系統(tǒng)套裝，特別是HEOS基本系統(tǒng)13 F系統(tǒng)套裝管鞘上的4.3操作孔道，可放置3 mm硬性微手術器械對宮腔粘連進行冷切割[7]，可避免熱損傷對粘連帶周圍內(nèi)膜造成再次損傷，因此手術效果顯著[8]。有利于患者術后的恢復[9]。

本研究結果顯示顯示，通過HEOS宮腔鏡銳性分離(用微剪)及傳統(tǒng)宮腔鏡電切手術均可達到有效治療重度宮腔粘連的效果。兩組手術均順利完成，術中均無并發(fā)癥(水中毒、子宮穿孔、大出血及臟器損傷)發(fā)生，但手術時間、出血量及膨?qū)m液吸收量兩組有統(tǒng)計學差異,觀察組使用HEOS 宮腔平行視野系統(tǒng)，操作活動空間增加，更便于術者手術操作器械，并有利于微型手術器械的保護，因此可有效節(jié)省手術時間，減少術中出血及膨?qū)m液吸收量，更有利于患者術后恢復及減少術中嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后患者月經(jīng)恢復及宮腔形態(tài)恢復有效率觀察組為83.3%和93.3%,對照組為56.7%和70.0%，兩組有統(tǒng)計學差異。觀察組使用3 mm微型雙開彎剪或單開尖剪對宮體及宮底部的致密粘連均可進行有效分離，避免電極對子宮內(nèi)膜的熱傳導及輻射損傷，特別是能很好避免傳統(tǒng)宮腔鏡電切時損傷輸卵管開口處周圍組織的正常黏膜而導致輸卵管開口堵塞，因此可減少術后宮腔輸卵管開口堵塞并發(fā)癥的發(fā)生，并且更有利于減少術后宮腔再粘連的情況發(fā)生。本研究中術后半年妊娠率觀察組高于對照組，但是考慮到本研究樣本量小，尚需加大樣本量和延長觀察時間才能客觀比較兩組術后妊娠率。但觀察組術后宮腔形態(tài)明顯改善，術后再粘連率較低，術后受孕的機會相對較大。

綜上所述， HEOS宮腔鏡銳性分離治療重度宮腔粘連的臨床效果較好。與傳統(tǒng)觀宮腔粘連電切術比較，此術式可有效改善患者術后月經(jīng)及宮腔情況，雖不能明顯提高術后近期妊娠率，但可降低術后宮腔再粘連發(fā)生情況，有助于增加術后妊娠機會。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12):881-887.

[2] Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, et al. Prevalence of Asherman′s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion[J]. Hum Reprod,1998,13(12):3347-3350.

[3] 陸冬芳. 應用綜合方法預防宮腔黏連分離術后再黏連的療效分析[J]. 中國婦幼保健,2010,20(30):4487-4488.

[4] 古云霞, 涂 靈. 宮腔黏連的研究進展[J].南昌大學學報( 醫(yī)學版),2011,19(9):91-96.

[5] 賀繁榮.兩種手術方式治療中重度宮腔黏連的回顧性比較研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2014:12-13.

[6] Kodaman PH, Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007,19(3):207-214.

[7] 熊春秋，張杰，余菲，等.HEOS宮腔鏡冷刀切除治療I-II型粘膜下子宮肌瘤的臨床效果.廣西醫(yī)學,2017,39(9):1419-1420,1432.

[8] 張德喜，馮騏，葛迎春，等．不同手術方式切除子宮肌瘤的臨床療效比較[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(12)：950-952．

[9] 申愛榮，鄒順鴻．宮腔鏡與腹腔鏡手術剔除子宮壁間肌瘤臨床分析[J]．國際婦產(chǎn)科學雜志，2014，16(5)：522-525．

[10] 植枝福， 蔣曉莉， 覃桂榮，等 . 宮腔鏡剪刀在宮腔黏連分離中的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學， 2014， 9 (5):573-575.