孫榮濤，焦?jié)?/p>

（新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

對(duì)于復(fù)雜毀損性不全離斷傷的再植手術(shù)，因術(shù)后感染、血管危象、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)病率較高，因此臨床工作中仍存在許多爭(zhēng)議[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜離斷傷再植術(shù)的成功率不斷提高，此時(shí)最大程度恢復(fù)患者的肢體功能成為臨床工作中的重點(diǎn)[2]。本研究回顧性分析52例前臂復(fù)雜毀損性不全離斷傷患者的臨床資料，旨在總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在今后的工作中提高療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，均簽署知情同意書(shū)，選取2010年1月-2015年5月新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科收治的前臂離斷傷患者52例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者為前臂中遠(yuǎn)段毀損性離斷，伴有不同程度的軟組織缺損和神經(jīng)、血管、骨質(zhì)損傷。男34例，女 18例；年齡 25～67歲，平均（31.2±5.6）歲；旋轉(zhuǎn)撕脫傷16例，擠壓碾軋傷24例，熱切割毀損傷12例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 h，平均（1.8±0.5）h。其中18例于入院時(shí)合并失血性休克。

1.2 治療方法

1.2.1 院前急救

院前急救人員迅速使患者脫離危險(xiǎn)區(qū)，對(duì)受傷離斷肢體進(jìn)行簡(jiǎn)單止血包扎，對(duì)不全離斷的肢體用夾板固定，避免搬運(yùn)過(guò)程中加重?fù)p傷。同時(shí)盡快將患者和斷肢送至醫(yī)院，合并失血性休克應(yīng)迅速開(kāi)放靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液，搶救的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)全身快速進(jìn)行檢查，行床旁X線(xiàn)及B超檢查，條件允許且病情需要者行CT或MRI檢查，避免遺漏其他受傷部位。實(shí)驗(yàn)室檢查主要為血常規(guī)、凝血功能和驗(yàn)配血型，待結(jié)果出來(lái)后備好去白細(xì)胞懸紅細(xì)胞5 U。對(duì)患者及家屬充分告知病情及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書(shū)后聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備好斷肢再植的器械，麻醉師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并做好麻醉前準(zhǔn)備工作。

1.2.3 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下進(jìn)行，患者常規(guī)取仰臥位。手術(shù)分為三個(gè)步驟：⑴清創(chuàng)術(shù)：清創(chuàng)前用肥皂水反復(fù)刷洗患肢及離斷肢體，生理鹽水反復(fù)沖洗。而后采用分組操作的方式對(duì)離斷肢體和肢體近端進(jìn)行清創(chuàng)，常規(guī)消毒鋪單，按照由淺至深的順序清除污染嚴(yán)重或失去活性的組織，游離骨片若未遭受?chē)?yán)重污染盡量保留。將受損的神經(jīng)銳性離斷，根據(jù)縫合時(shí)的張力決定切除神經(jīng)的長(zhǎng)度，對(duì)于連續(xù)性存在僅有外膜挫傷的神經(jīng)，觀察其術(shù)后恢復(fù)情況決定是否行Ⅱ期處理。對(duì)于失活的肌肉組織保留其腱性部分，以備再植修復(fù)。顯微鏡下清創(chuàng)血管，選用直徑合適的血管平頭針插入主要血管，用12.5 U/mL肝素等滲鹽水進(jìn)行沖洗至流出清澈液體。⑵肢體灌注：本研究均采用能量合劑灌注液灌注法，每100 mL能量合劑中含輔酶Q1060mg，地塞米松8 mg，ATP15mg，維生素B660 mg[3]。選用合適大小的平頭針插入主要血管，用能量合劑對(duì)其進(jìn)行灌注，每次持續(xù)6～7 min，至流出清澈液體。⑶組織修復(fù)：按照骨骼、肌肉、動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)和皮膚的順序?qū)M織進(jìn)行修復(fù)，骨折復(fù)位固定時(shí)對(duì)于創(chuàng)面污染嚴(yán)重的采用外固定支架，創(chuàng)面較整潔的或骨折粉碎程度較嚴(yán)重的給予內(nèi)固定。在選擇縫合肌肉方法時(shí)應(yīng)秉持快速、簡(jiǎn)單的原則，肌腹采用“8”字法，肌腱采用交叉“十”字法。修復(fù)神經(jīng)時(shí)應(yīng)最大程度減少對(duì)其的牽拉，缺損較少的直接無(wú)張力下修復(fù)，缺損較短的取腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)作移植修復(fù)，于顯微鏡下逐次進(jìn)行神經(jīng)束支縫合、神經(jīng)外膜修復(fù)等操作。吻合血管時(shí)，根據(jù)血管直徑選擇不同型號(hào)的針線(xiàn)，并于顯微鏡下吻合，血管缺損部分采用小隱靜脈移植修復(fù)，修復(fù)過(guò)程中肝素等滲鹽水持續(xù)沖洗，修復(fù)結(jié)束后松止血帶觀察漏血情況。逐層縫合皮下、皮膚，根據(jù)缺損情況決定是否給予VSD置管，缺損較大Ⅱ期行皮瓣移植術(shù)。

1.2.4 術(shù)后早期治療

病室應(yīng)保證無(wú)煙，溫度23℃～25℃，術(shù)后每日對(duì)患肢進(jìn)行局部烤燈，但避免燙傷。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，合理給予抗感染、抗凝及抗痙攣藥物，床位護(hù)士對(duì)再植肢體血液循環(huán)情況定期觀察并記錄。囑患者術(shù)后保持患肢功能位并用棉墊墊高以減輕水腫，傷口定期換藥。

1.2.5 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后1周絕對(duì)臥床。2～4周開(kāi)始可在支具幫助下進(jìn)行小關(guān)節(jié)的鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)及幫助下完成，每日活動(dòng)應(yīng)適度。4～8周時(shí)傷口基本愈合，肌肉處于塑形期，應(yīng)增加手部功能鍛煉，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可借助橡皮球。術(shù)后9周，骨痂已基本形成，可以進(jìn)行一定的抗阻力運(yùn)動(dòng)。由于神經(jīng)再生恢復(fù)較慢，本組病例于術(shù)后2個(gè)月，按照觸覺(jué)、溫度覺(jué)和復(fù)合覺(jué)的順序進(jìn)行患肢感覺(jué)功能的訓(xùn)練。若手部功能恢復(fù)，術(shù)后12個(gè)月仍未達(dá)到肢體功能Ⅲ級(jí)，則行Ⅱ期功能重建。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療一般資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肢體成活情況和隨訪時(shí)間；并發(fā)癥情況及相應(yīng)處理；術(shù)后18個(gè)月根據(jù)陳中偉肢體功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估[4]，見(jiàn)表1。

表1 斷肢再植術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，術(shù)后患肢功能評(píng)價(jià)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～8 h，平均（6.5±1.7）h，術(shù)中出血量187～432 mL，平均（265.3±56.2）mL。52例離斷肢體全部成活，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均（24.2±6.5）個(gè)月。

2.1 并發(fā)癥情況及相應(yīng)處理

本組病例中4例（7.7%）出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，及時(shí)切開(kāi)骨筋膜后給予VSD負(fù)壓引流置管，后期行皮瓣移植術(shù)效果良好；術(shù)后24 h內(nèi)6例（11.5%）出現(xiàn)動(dòng)脈危象，給予解痙、保暖、按摩等處理后好轉(zhuǎn)；2例（3.8%）出現(xiàn)靜脈危象，保守治療無(wú)效后手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓后予溶栓治療，效果良好。

2.2 患肢恢復(fù)效果

術(shù)后3個(gè)月，6例（11.5%）患者仍未達(dá)到肢體功能Ⅲ級(jí)，給予Ⅱ期功能重建。至術(shù)后18個(gè)月，52例手部功能和本體感覺(jué)均有不同程度恢復(fù)，其中40例（76.9%）可恢復(fù)正常工作，根據(jù)陳中偉肢體功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí) 18例（34.6%），Ⅱ級(jí) 22例（42.3%），Ⅲ級(jí)12例（23.1%）。

典型病例：患者 男，42歲，于車(chē)床工作時(shí)不慎被機(jī)器碾軋致左前臂中遠(yuǎn)段毀損性離斷，受傷至手術(shù)時(shí)間1 h，入院時(shí)合并失血性休克。完善術(shù)前檢查后積極抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后急診行前臂短縮再植及手功能修復(fù)重建術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后18個(gè)月及2年隨訪肢體功能評(píng)價(jià)為優(yōu)（圖1-10）。

3 討論

隨著交通運(yùn)輸和工業(yè)制造的不斷發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的肢體離斷傷發(fā)病率逐年遞增[5]。肢體毀損性不全離斷傷重建是骨科工作中的難點(diǎn)，在暴力因素的作用下，此類(lèi)創(chuàng)傷多造成開(kāi)放式的粉碎性骨折，同時(shí)合并重要血管、神經(jīng)和肌肉等組織的損傷[6]。以往對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施斷肢再植術(shù)后，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，例如感染、血管危象和骨筋膜室綜合征等，因此在治療方案的選擇上存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為肢體離斷后神經(jīng)功能恢復(fù)較差，肢體遠(yuǎn)端功能無(wú)法滿(mǎn)足日常生活需要，因此不主張斷肢再植[7，8]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，離斷肢體的成活率相應(yīng)提高，且術(shù)后肢體功能均有不同程度的恢復(fù)，因此在治療條件允許的情況下，斷肢再植仍為首選治療方案，此時(shí)如何最大程度提高患肢美觀、改善患肢功能成為工作中的重點(diǎn)[9，10]。

圖1 左前臂中遠(yuǎn)段毀損性離斷

圖2 術(shù)前X線(xiàn)片示粉碎性骨折

圖3 術(shù)中鋼板內(nèi)固定

圖4 修復(fù)術(shù)后

圖5 術(shù)后2周X線(xiàn)正位片

圖6 術(shù)后2周X線(xiàn)側(cè)位片

圖7 術(shù)后18個(gè)月X線(xiàn)片

圖8 -10 術(shù)后2年外觀及功能恢復(fù)

本組患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～8 h，平均（6.5±1.7）h，術(shù)中出血量187～432 mL，平均（265.3±56.2）mL。52例離斷肢體全部成活，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均（24.2±6.5）個(gè)月。術(shù)后18個(gè)月，52例手部功能和本體感覺(jué)均有不同程度恢復(fù)，肢體功能：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)12例，優(yōu)良率達(dá)76.9%，高于以往一些報(bào)道[11，12]。從52例患者的治療工作中，我們總結(jié)出以下四個(gè)要點(diǎn)：⑴重視術(shù)前工作：斷肢再植的效果不僅僅由外科技術(shù)決定，同時(shí)與患者的基本情況密切相關(guān)。此類(lèi)患者大部分伴有不同程度的失血性休克，及時(shí)進(jìn)行抗休克治療，補(bǔ)充血容量，可為手術(shù)爭(zhēng)取更多的時(shí)間，減少缺血再灌注損傷，從而提高斷肢成活率；⑵嚴(yán)格把握再植適應(yīng)證：不同患者組織缺損程度不同，即便患者和家屬對(duì)再植的愿望很高，也應(yīng)該對(duì)病情進(jìn)行客觀、全面的評(píng)估，當(dāng)患者受傷至手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織缺損過(guò)于嚴(yán)重，爆炸傷、化學(xué)性損傷及廣泛的熱壓傷均不應(yīng)實(shí)施再植術(shù)；⑶重視肢體的保存與清創(chuàng)：肢體離斷后處于缺血缺氧狀態(tài)，好的保存條件可延長(zhǎng)細(xì)胞的生物活性，降低缺血對(duì)組織造成的損傷，理論上低溫冷凍聯(lián)合灌注保存效果最為理想，目前可供灌注的液體包括血漿、自由基清除劑、能量合劑等，但尚無(wú)文獻(xiàn)證明哪種灌注液最適用于斷肢保存；⑷提高神經(jīng)修復(fù)的連續(xù)性：神經(jīng)斷端曠置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將失去功能，因此恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，修復(fù)時(shí)應(yīng)最大程度減少對(duì)其的牽拉，缺損較少的直接無(wú)張力下修復(fù)，缺損較長(zhǎng)的取自體腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)作神經(jīng)移植修復(fù)，接合后用周?chē)浗M織覆蓋神經(jīng)，避免內(nèi)固定物對(duì)其產(chǎn)生刺激；⑸重視功能鍛煉：術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間肌肉處于塑形期，患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下配合完成主被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉，避免肌肉萎縮僵直。

綜上所述，對(duì)于前臂復(fù)雜毀損性不全離斷傷，早期行前臂短縮再植及手功能重建術(shù)是斷肢成活的關(guān)鍵，術(shù)后規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練有利于最大程度恢復(fù)肢體功能。

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