董曉璐，孫建弟，常成泉

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116023；2.脊柱外科；3.放療科）

近年來，顯微外科手術(shù)技術(shù)不斷提高，但斷指再植患者中仍有10%以上因再植失敗而造成殘疾，患者承受生理和心理上的痛苦[1]。如何控制失敗因素，提高斷指再植成活率是需要密切關(guān)注和解決的問題。我院于2015年9月-2016年11月對27例34指行斷指再植術(shù)，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例34指，男20例，女7例；年齡15～60歲，平均(31.0±1.7)歲。其中拇指8指，示指10指，中指9指，環(huán)指6指，小指1指。單指再植23例，多指再植4例。離斷平面：近節(jié)8例，中節(jié)15例，遠(yuǎn)節(jié)4例。

1.2 手術(shù)方法

首先在顯微鏡下按照清創(chuàng)原則行斷指的清創(chuàng)術(shù)，解剖游離出雙側(cè)指動脈、靜脈及指神經(jīng)的斷端并做好標(biāo)記。先固定骨性結(jié)構(gòu)，然后修整縫合肌腱及肌肉組織，再利用顯微鏡縫合雙側(cè)指動脈、靜脈及指神經(jīng)，最后縫合皮膚，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后給予患者全身及術(shù)區(qū)的保暖、預(yù)防感染、抗凝、解痙及心理疏導(dǎo)等綜合治療方法。

2 結(jié)果

斷指再植的手指為34指，成活31指，壞死3指，斷指再植成活率為91.1%。術(shù)后8h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象7指，4例經(jīng)抗凝、舒張血管、抗感染、鎮(zhèn)靜等綜合治療成活，3例經(jīng)手術(shù)探查后全部成活。壞死病例中2例2指術(shù)后早期不遵醫(yī)囑自行離床活動后發(fā)生動脈危象，導(dǎo)致再植指壞死；1例1指因吸煙致血管頑固痙攣致血管栓塞指體壞死（圖1-4）。

3 討論

隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，斷指再植手術(shù)已經(jīng)成為一種比較成熟的手術(shù)。再植指是否成活主要依賴于斷指軟組織損傷情況、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理、基礎(chǔ)疾病、心理因素等。

術(shù)區(qū)軟組織損傷情況是斷指再植成功的前提條件，包括斷指的傷因傷情、傷后的保藏處理、缺血時間尤其是熱缺血時間。斷指(肢)離體時間過長，會造成血管內(nèi)膜脫落、缺血再灌注損傷、氧自由基的產(chǎn)生等。

圖1 再植術(shù)前

圖2 再植術(shù)后

圖3 再植術(shù)前

圖4 再植術(shù)后

斷指（肢)再植的血管吻合技術(shù)是手指成活的基礎(chǔ)：⑴血管壁的外翻吻合是技術(shù)關(guān)鍵，血管的內(nèi)翻吻合很可能造成吻合口栓塞。⑵吻合血管前，將血管調(diào)整適當(dāng)?shù)奈恢?，張力適宜，避免引起血流動力學(xué)的改變，而導(dǎo)致血栓的形成。⑶針距適當(dāng)，避免吻合口漏血形成血腫壓迫影響血流的通暢。⑷血管吻合時不主張將血管外膜剝得太多，極易引起血管的痙攣，但斷端部分的外膜應(yīng)做適當(dāng)?shù)男藜簦駝t可能妨礙吻合，容易帶入管腔內(nèi)形成血栓[2]。

影響斷指再植手術(shù)成功與否的因素有很多，雖然手術(shù)使血液循環(huán)再通是成功的根本，但術(shù)后仍可由于血管痙攣、栓塞、肢體腫脹、感染等因素導(dǎo)致失敗。因此，手術(shù)后的護(hù)理和觀察以及處理是非常重要的[4]。術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床，病室內(nèi)禁煙，保持空氣清新，溫濕度適宜，避免疼痛等刺激性因素，每日進(jìn)行紫外線照射空氣消毒，預(yù)防交叉感染，加強患者的營養(yǎng)水平，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察全身及局部血運情況。患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床7～10 d，7～10 d后可離床活動?；贾Ц呒s30°左右,使其略高于心臟水平10～20 cm，加強靜脈的回流，對減輕肢體腫脹有很大的作用。術(shù)后患肢制動并保持功能位，指端暴露，表面覆蓋無菌紗布，以方便觀察指體的末梢血運。斷指再植術(shù)后絕對禁煙，因為無論吸煙或者被動吸煙，都可能造成外周微小循環(huán)的血管痙攣，血流量的大小將是手指能否成活的關(guān)鍵。吸煙導(dǎo)致斷指再植的失敗率極高，因此，絕對禁止在病區(qū)吸煙及被動吸煙。術(shù)后保持病房內(nèi)的溫度適宜，局部溫度較低時可用電烤燈進(jìn)行保暖，保證照射與再植指距離40 cm左右。不適當(dāng)?shù)臒岑煏C傷皮膚和表淺靜脈，造成靜脈回流受阻，形成張力性水皰，如組織壓與動脈壓相等時，動脈內(nèi)會血栓形成，導(dǎo)致供血障礙壞死。嚴(yán)重燙傷也會直接損傷動、靜脈。疼痛也是誘發(fā)血管痙攣的重要因素之一，術(shù)后一般均應(yīng)給予患者有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，避免藥物帶來的副作用。斷指再植為開放傷，應(yīng)給有效抗生素預(yù)防感染，限制人員的探視，降低交叉感染的幾率，減少炎癥刺激引起的血管痙攣與變性，給再通的血管一個適宜的環(huán)境。在患者創(chuàng)傷及手術(shù)后應(yīng)鼓勵其高能量、高蛋白、高維生素飲食，因此時機體需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，可緩慢從流質(zhì)過度到半流質(zhì)。多吃魚、肉、蛋等高蛋白食物，增強抵抗力，促進(jìn)骨折愈合，同時應(yīng)注意補充維生素，多吃新鮮蔬菜水果、多進(jìn)粗纖維食物防止便秘的發(fā)生，禁食辛、酸、辣等刺激性食物，防止發(fā)生血管痙攣。囑患者多飲水，觀察尿液顏色，保證循環(huán)的高灌注。術(shù)后根據(jù)相關(guān)血運判定條件，如發(fā)現(xiàn)血運障礙，及時通知醫(yī)生，術(shù)后24～72 h是出現(xiàn)血管危象的危險期，因此應(yīng)每1～2小時觀察一次，觀察內(nèi)容包括：患指指體的顏色、皮溫、毛細(xì)血管充盈時間、指體的腫脹程度、針刺或指端放血實驗情況等，對以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。

術(shù)前病情嚴(yán)重、術(shù)中的手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理措施及多種不良因素均能引起血管危象的發(fā)生[4-6]。出現(xiàn)血管危象應(yīng)分析是動脈危象還是靜脈危象[6]，可先行保守治療，如3～5 h后仍不能緩解，可選擇手術(shù)探查。術(shù)后抗凝、舒張血管、抗感染、鎮(zhèn)靜等綜合治療是常用手段[7]。另外微波加高壓氧治療斷指再植術(shù)后頑固性動脈痙攣效果良好，微波的熱效應(yīng)可使血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán)，保持循環(huán)的灌注。術(shù)后若出現(xiàn)頑固性的動脈危象，建議積極行手術(shù)探查，術(shù)中找出血栓形成段或(和)痙攣的動、靜脈，予加入肝素、利多卡因的生理鹽水稀釋后灌注再行血管吻合，必要時可取淺表靜脈移植修復(fù)指動、靜脈。

總之，斷指再植手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較短，掌握較為容易，但術(shù)后管理應(yīng)采用綜合性思維，積極采取預(yù)防及護(hù)理措施，全方位考慮，需要細(xì)心、耐心、責(zé)任心和敏感的視角，有效提升手術(shù)的成活率。

[1]朱桂娟.斷指再植術(shù)后血管危象的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(3)：232-233.

[2]張家俊，廖堅文，張振偉，等.僅吻合單根動脈指尖再植的血流動力學(xué)研究[J].中華手外科雜志，2008，24（1）：24-26.

[3]陳麗，許燕，秦曉潔.斷肢再植術(shù)后的觀察和護(hù)理[J].北方醫(yī)藥，2013，10（2）：157.

[4]歐治平.不縮短指骨的末節(jié)斷指再植臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(1)：45-46.

[5]王曉濤，楊光.不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(20)：3080-3081.

[6]范建亭.斷指再植術(shù)后動脈痙攣的原因分析及處理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(2)：70-71.

[7]劉聯(lián)華，曾偉，鄭倍奮，等.斷指再植的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(1)：16.