凌利，余純斌，劉卓紅，張偉球，曾伶聰

（廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380）

手指軟組織缺損修復(fù)方法較多，各有利弊。自2015年1月以來(lái)，我們應(yīng)用游離第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損7例，術(shù)后經(jīng)過(guò)精心、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，皮瓣全部成活，均獲得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組7例，均為男性，年齡17～51歲，平均34歲。左示指2例，左小指1例，右示指2例，右中指2例；電刨、電鋸傷5例，擠壓傷1例，燒傷1例。指腹缺損2例，指背缺損2例，側(cè)方缺損2例，甲床缺損1例。急診修復(fù)5例，擇期修復(fù)2例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

護(hù)士主動(dòng)熱情地向患者介紹治療方法及成功案例，使患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生安全感，消除緊張心理。

2.2 皮膚準(zhǔn)備及血管準(zhǔn)備

術(shù)前做好供區(qū)皮膚的清潔，剪指甲，剃除毛發(fā)，受區(qū)皮膚清潔，檢查有無(wú)皮膚病。留置留置針，嚴(yán)禁在供區(qū)皮膚血管進(jìn)行穿刺輸液，以免損傷血管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理

第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，吻合血管技術(shù)精細(xì)，術(shù)后皮瓣成活與否很重要的因素在于如何防止血管痙攣所引起的一系列并發(fā)癥，血管痙攣的發(fā)生與疼痛、刺激、精神緊張等諸多因素有關(guān)[1]。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后劇痛可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，致使血液中血管活性物質(zhì)增高，尤其是兒茶酚胺水平的增加，導(dǎo)致血管痙攣，使移植皮瓣缺血，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致血管吻合口血栓形成，不利于皮瓣成活。我院實(shí)施患者自控鎮(zhèn)痛法（PCA），藥品含舒芬太尼200 ug+托烷司瓊6 mg+地佐辛10 mg+NS至100 mL。實(shí)施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，疼痛評(píng)分＜2分[2]。期間，護(hù)士要妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，做好巡視工作，確保鎮(zhèn)痛及時(shí)，鎮(zhèn)痛效果確切、平穩(wěn)，具有可持續(xù)性，減少因疼痛而引起的血管危象，提高皮瓣移植成活率[3-5]。

3.2 皮瓣的血運(yùn)觀察及護(hù)理

觀察皮瓣的顏色、皮溫、腫脹程度、皮膚彈性及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間等[6]，但游離第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮瓣在其血管顯微結(jié)構(gòu)及手術(shù)方法上有其特殊性[7]。由于該手術(shù)術(shù)后皮瓣血運(yùn)重建時(shí)間長(zhǎng)，不僅在手術(shù)室內(nèi)，而且在患者返回病房的很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)移植皮瓣均表現(xiàn)為顏色稍白、張力適中、不能觀察到皮瓣的毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，所以在這個(gè)皮瓣血運(yùn)重建期內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化及進(jìn)展情況，同時(shí)與陪護(hù)充分溝通，使其了解該皮瓣的血運(yùn)重建特性及預(yù)后情況，知曉在血運(yùn)重建前皮瓣表現(xiàn)出的蒼白、不能觀察到毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是一個(gè)正常過(guò)程，消除其緊張焦慮的情緒。如術(shù)后4 h皮瓣的溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)仍未恢復(fù)則考慮出現(xiàn)血管危象的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)行血管探查術(shù)。此類(lèi)皮瓣的血流重建特點(diǎn)要求護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)早期血運(yùn)的觀察，術(shù)后6 h內(nèi)每30分鐘觀察1次，術(shù)后1～3 d每1小時(shí)觀察1次。

3.3 皮瓣傷口滲血情況觀察及護(hù)理

為防止術(shù)后血管栓塞及預(yù)防深部靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)予皮下注射低分子量肝素鈣4 100 U，每12小時(shí)或每1小時(shí)抗凝治療，治療量應(yīng)根據(jù)患者體重及血栓或出血的高危情況決定。本品在預(yù)防和治療中通過(guò)皮下注射給藥，給藥時(shí)應(yīng)遵循注意事項(xiàng)。皮下注射時(shí)，患者易取臥位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細(xì)胞組織內(nèi)，左右交替。注射針應(yīng)垂直，完全插入注射者用拇指和示指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，而不是水平插入。在整個(gè)注射過(guò)程中，應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。

皮瓣移植術(shù)后傷口滲血情況較常見(jiàn)。如出血較多，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，比如行傷肢換藥、停止低分子量肝素鈣皮下注射。如出現(xiàn)皮瓣明顯腫脹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如拆除部分傷口的縫合線、充分引流，使皮瓣內(nèi)瘀血或皮瓣下積血從傷口流出，避免皮瓣出現(xiàn)靜脈危象繼而引發(fā)動(dòng)脈危象。

3.4 病房環(huán)境

室溫控制在20℃～25℃，如溫度過(guò)低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在40%～60%為宜。傷肢用60～100 W烤燈照射保暖，燈與照射部位相距40～60 cm。保持病房空氣流通，防止交叉感染，保持病房安靜等[8]。

3.5 禁煙

由于煙草中有尼古丁等物質(zhì)可使小動(dòng)脈痙攣，血小板凝集，增加血液粘稠度，使血流緩慢及血栓形成，是血管危象的重要誘因，因此病房要絕對(duì)禁止吸煙[9]，為患者創(chuàng)造一個(gè)“無(wú)煙環(huán)境”。

3.6 舒適的改變

皮膚完整性受損：患者術(shù)后宜臥床休息，2～3 h指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)各關(guān)節(jié)，屈膝抬臀按摩臀部及背部骨突出部位，晚間延長(zhǎng)按摩間隔時(shí)間，以免影響其睡眠，禁止患側(cè)臥位，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)其不自覺(jué)變換臥位，立即予糾正，防止壓迫血流，發(fā)生血運(yùn)障礙。

臥床休息：避免過(guò)早下床活動(dòng)，如過(guò)早下床活動(dòng)，可使血管受到牽拉，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，引起動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻，并引起反射性血管痙攣。

3.7 飲食指導(dǎo)

創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過(guò)酸、過(guò)辣等刺激性食物。

3.8 功能鍛煉

為了恢復(fù)患肢的功能，使患者盡快走上工作崗位，所以功能鍛煉一定要在傷情允許的情況下盡早實(shí)行[11]，以盡快恢復(fù)患指功能。

4 結(jié)果

術(shù)后7例皮瓣全部成活，1例皮瓣術(shù)后1～2 d開(kāi)始出現(xiàn)表皮色暗，并有水皰產(chǎn)生，皮瓣遠(yuǎn)端少許色黑，醫(yī)生予拆除部分縫線，隨后表皮呈較軟結(jié)痂樣變。1個(gè)月后表皮脫落愈合，皮瓣瘢痕明顯。隨訪2～8個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟、耐磨，外觀理想。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合呈線形瘢痕，拇指活動(dòng)正常，供區(qū)以遠(yuǎn)部分皮膚感覺(jué)減退。

典型病例：患者 男，17歲，因右中指絞傷后出血疼痛，伴組織缺損0.5 h入院。入院后在手術(shù)室臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右中指清創(chuàng)縫合、游離第1掌骨橈背側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面、血管神經(jīng)探查吻合、石膏托外固定術(shù)。術(shù)后皮瓣成活，功能良好（圖1-5）。

5 討論

第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣在血管顯微結(jié)構(gòu)及手術(shù)方法上存在其特殊性，手術(shù)成功與否，主要取決于術(shù)者對(duì)皮瓣的合理設(shè)計(jì)與精細(xì)的顯微外科技術(shù)，同時(shí)術(shù)后嚴(yán)密的觀察及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，對(duì)皮瓣的成活及愈后也有重要作用。

圖1 ，2 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 ，4 術(shù)中皮瓣切取及修復(fù)

圖5 術(shù)后隨訪

鄭和平[11]解剖研究顯示橈動(dòng)脈深支在鼻煙窩發(fā)出第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈。王增濤等[12]解剖研究顯示橈動(dòng)脈深支發(fā)出第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈為軸心血管，沿途發(fā)出數(shù)支皮支，與拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈在第1掌骨頸橈側(cè)發(fā)出的背側(cè)皮支相吻合，形成皮支血管鏈為血供基礎(chǔ)，這些均提供了明確的解剖學(xué)支持。我們采用第1掌骨橈背側(cè)游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損7例，術(shù)后皮瓣全部成活，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效措施，隨訪半年，皮瓣質(zhì)地柔軟，耐磨，外觀理想，拇指活動(dòng)正常，患者及家屬對(duì)重建手指功能及外形滿(mǎn)意[13]。該皮瓣具有軸心血管較恒定、供區(qū)損傷小、質(zhì)地良好、僅留線形瘢痕、血供可靠等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后對(duì)皮瓣的嚴(yán)密觀察及綜合的護(hù)理，對(duì)皮瓣的成活起到重要的作用。

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