宋坤修，馬丙棟，劉永濤

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256603）

手部皮膚的逆行撕脫，在臨床上是比較嚴(yán)重的損傷。在以往的治療上，常直接行清創(chuàng)縫合、撕脫的皮膚反取皮回植或待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后Ⅱ期植皮等處理。但直接清創(chuàng)縫合的患者，術(shù)后撕脫皮膚大多出現(xiàn)腫脹明顯、血運(yùn)障礙，甚至皮膚壞死等情況。游離植皮雖可覆蓋創(chuàng)面，但植皮區(qū)將會(huì)形成瘢痕，況且手部皮膚撕脫多數(shù)存在肌腱外露，無法通過植皮覆蓋創(chuàng)面。自2016年，我科通過應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合回流靜脈的方式原位修復(fù)手部皮膚逆行撕脫傷13例，其中1例壓面機(jī)碾軋撕脫傷，軟組織床破壞嚴(yán)重，術(shù)后皮膚壞死；其余皮膚成活良好，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男5例，女8例；年齡32～60歲，平均46歲。致傷原因：機(jī)器皮帶撕脫傷6例，電鋸傷2例，壓面機(jī)碾軋撕脫傷2例，其他損傷3例。均為逆行皮膚撕脫傷。撕脫皮膚面積3 cm×2 cm～10 cm×8 cm，皮瓣脂肪層靜脈完整，皮動(dòng)脈撕斷，皮瓣顏色為暗紅色。傷后至手術(shù)修復(fù)時(shí)間2～6 h，采用吻合回流靜脈方法進(jìn)行修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，用無菌肥皂水、生理鹽水沖洗患肢皮膚后，再用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，消毒鋪巾。行“地毯”式清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)需要保護(hù)并標(biāo)記淺筋膜內(nèi)的淺靜脈。清創(chuàng)結(jié)束后用稀碘伏及生理鹽水浸泡沖洗傷口。創(chuàng)面徹底止血，顯微鏡下根據(jù)清創(chuàng)時(shí)標(biāo)記的淺靜脈，在兩側(cè)皮緣處找到血管條件較好的淺靜脈，根據(jù)皮瓣大小，用9/0～10/0的顯微縫線吻合2～5根，如果靜脈有缺損，則取廢用的靜脈進(jìn)行橋接。靜脈吻合后放置半管充分引流，適當(dāng)加壓包扎。不要加壓過緊，以免影響血運(yùn)。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗血管痙攣及抗凝治療1周。

2 結(jié)果

本組13例，8例術(shù)后皮膚腫脹不明顯，完全成活（圖1）；4例皮膚邊緣顏色變暗，少部分壞死（圖2，3）；1例因壓面機(jī)碾軋嚴(yán)重導(dǎo)致皮膚完全壞死，行創(chuàng)面游離植皮后愈合（圖4）。完全成活病例隨訪半年，皮膚無明顯腫脹，與正常皮膚膚色相同，皮膚質(zhì)地及彈性良好，毛細(xì)血管反應(yīng)正常。

3 討論

3.1 手部皮膚逆行撕脫的損傷特點(diǎn)

手部背側(cè)皮膚的淺筋膜為疏松結(jié)締組織，活動(dòng)度較大，皮膚的血供來源于深層的動(dòng)脈干，穿過深筋膜后到淺筋膜，沿途發(fā)出皮支，皮支之間存在交通支，構(gòu)成真皮下血管網(wǎng)。因手掌側(cè)皮膚存在縱行纖維小梁，皮膚撕脫傷大部分發(fā)生于背側(cè)，手背皮膚發(fā)生逆行撕脫損傷時(shí)，損傷位于淺筋膜與深筋膜之間，皮支被撕裂；撕脫皮瓣內(nèi)的淺靜脈及真皮下血管網(wǎng)很少損傷。當(dāng)逆行撕脫傷發(fā)生于掌側(cè)時(shí)，其撕脫部位常位于掌腱膜層，其撕脫皮瓣內(nèi)的淺靜脈及真皮下血管網(wǎng)亦保持完整。逆行撕脫的皮瓣與遠(yuǎn)端蒂相連，仍有動(dòng)脈血通過真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)至皮瓣邊緣，而淺靜脈斷裂導(dǎo)致靜脈回流障礙。如清創(chuàng)后直接原位縫合，皮瓣內(nèi)靜脈血會(huì)逐漸瘀積，組織壓增高，導(dǎo)致動(dòng)脈血逐漸減少直至消失，最終撕脫皮膚壞死[1]。本組1例為典型的手背皮膚逆行撕脫，當(dāng)時(shí)處理方式為清創(chuàng)后直接原位縫合，結(jié)果撕脫皮膚全部壞死（圖5）。因此，手部皮膚逆行撕脫術(shù)后壞死的重要原因往往是皮瓣內(nèi)靜脈回流障礙[2]。

圖1 皮瓣原位回植術(shù)后

圖2 創(chuàng)面情況

圖3 皮瓣原位回植術(shù)后

圖4 皮瓣原位回植術(shù)后

圖5 撕脫皮膚壞死

3.2 吻合逆行撕脫皮膚的回流靜脈對(duì)其血供的影響

吻合逆行撕脫皮膚的淺靜脈后，皮瓣內(nèi)靜脈血回流接近正常組織。當(dāng)其靜脈血回流到皮下靜脈時(shí)，因無動(dòng)脈壓力，組織間隙壓力降低，其負(fù)壓導(dǎo)致微循環(huán)開放，回流的靜脈血通過動(dòng)靜脈短路進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行組織灌注。趙書強(qiáng)等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，維持皮膚組織成活的最低氧分壓為6.65 kPa，動(dòng)脈血經(jīng)過微循環(huán)成為靜脈血后，只有大約25%的氧被利用，靜脈內(nèi)的氧分壓仍達(dá)10.03 kPa，因此單純靜脈血內(nèi)的氧含量足夠供應(yīng)皮膚組織，改善皮膚組織的缺氧狀態(tài)。1例壓面機(jī)碾軋撕脫術(shù)后壞死的病例，其術(shù)后可見吻合靜脈附近寬約1.0 cm的皮條成活，進(jìn)一步支持了該理論。因此，吻合回流靜脈為皮膚組織早期的成活創(chuàng)造了條件，到后期撕脫皮膚與創(chuàng)面及縫合皮膚之間建立了血液循環(huán)，恢復(fù)到正常的血液供應(yīng)。

3.3 有關(guān)手術(shù)的相關(guān)問題

對(duì)于手部皮膚逆行撕脫的治療，可以分為三類：⑴逆行撕脫的皮膚較為完整，無廣泛碾軋或擠壓傷，清創(chuàng)時(shí)可見皮緣滲血為鮮紅色，說明動(dòng)脈供血良好，而且淺靜脈位于撕脫的皮瓣內(nèi)，是手術(shù)的最佳適應(yīng)證；⑵撕脫的皮膚清創(chuàng)時(shí)見皮緣無鮮紅色滲血，考慮動(dòng)脈供血差，需要尋找小動(dòng)脈進(jìn)行顯微修復(fù)；⑶皮膚碾軋傷嚴(yán)重或缺損較多，無合適的動(dòng)脈及靜脈吻合，應(yīng)選擇其他方法，可根據(jù)情況選擇反取皮回植或皮瓣手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后需進(jìn)行制動(dòng)、保溫、抗感染、抗血栓及抗血管痙攣等治療。有條件者可行高壓氧治療，其機(jī)制是高壓氧下可使血液中的氧含量和組織內(nèi)氧儲(chǔ)量顯著增加，并能迅速提高皮瓣組織內(nèi)的氧張力和氧含量；減輕周圍組織的水腫，改善創(chuàng)面毛細(xì)血管的通透性，減輕血管滲出、組織腫脹及腫脹組織對(duì)局部創(chuàng)面血液循環(huán)的壓迫，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和新生血管的形成[4]。

[1]潘風(fēng)雨，田萬成，鄒云雯.手掌部皮膚逆行撕脫傷兩種治療方法的對(duì)比研究[J].中華手外科雜志，2003，19（1）：25-26.

[2]康慶林，田萬成，曹顯科，等.吻合靜脈治療四肢皮膚逆行撕脫傷[J].中華骨科雜志，2000，20（2）：126.

[3]趙書強(qiáng)，程緒西.靜脈血營(yíng)養(yǎng)游離皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華顯微外科雜志，1986，9（2）:71-73.

[4]李璋，郭昆華，李惠芬，等.皮膚撕脫傷的高壓氧治療[J].云南醫(yī)藥，2002，23（8）：452-453.