陳玉兵，王麗麗

（1.棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院 手足外科，山東 棗莊 277000；2.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東 棗莊 277899）

足趾皮膚軟組織缺損臨床常見(jiàn)，該類患者常要求盡可能保留殘損的足趾，以獲得更好的外觀和功能，第1跖背逆行島狀皮瓣常用來(lái)修復(fù)趾缺損創(chuàng)面[1-4]，有時(shí)也用來(lái)修復(fù)第2足趾缺損創(chuàng)面[5]，但由于傳統(tǒng)的第1跖背逆行島狀皮瓣的血液供應(yīng)和第1跖背動(dòng)脈關(guān)系密切，而第1跖背動(dòng)脈的解剖變異較多，第1跖背動(dòng)脈的解剖類型往往影響或限制了該皮瓣的切取和使用[1-5]。為使該皮瓣不再受限于第1跖背動(dòng)脈的解剖類型，我們對(duì)第1跖背逆行島狀皮瓣的切取方法進(jìn)行了一些改進(jìn)，2004年12月-2015年6月，并用其修復(fù)各種足趾皮膚軟組織缺損創(chuàng)面46例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男27例，女19例；年齡15～63歲，平均32.5歲。致傷原因：重物壓砸傷27例，車禍傷19例。足趾皮膚軟組織缺損部位：趾皮膚缺損28例；第2足趾皮膚缺損11例；第2，3足趾趾蹼處皮膚缺損1例；第3，4足趾近節(jié)背側(cè)趾蹼背側(cè)緣以近皮膚缺損2例；第3，4，5足趾近節(jié)背側(cè)趾蹼背側(cè)緣以近皮膚缺損1例；第2，3足趾中末節(jié)毀損、近節(jié)殘端皮膚缺損1例；第2，3，4足趾中末節(jié)毀損、近節(jié)殘端皮膚缺損1例；第4足趾中末節(jié)毀損、第3，4足趾近節(jié)背側(cè)皮膚缺損1例；上述所有皮膚軟組織缺損創(chuàng)面均合并有肌腱或骨外露。急診修復(fù)29例，擇期修復(fù)17例。皮瓣面積：2.5 cm×3.0 cm～4.5 cm×6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

以第1趾蹼上緣約2.0 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，第1趾蹼中點(diǎn)與第1，2跖骨間隙基底處連線為皮瓣軸線，根據(jù)缺損創(chuàng)面距皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)與切取。當(dāng)缺損創(chuàng)面距皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的距離較遠(yuǎn)時(shí)設(shè)計(jì)并切取島狀皮瓣，當(dāng)缺損創(chuàng)面距皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的距離較近時(shí)設(shè)計(jì)并切取“螺旋槳”狀皮瓣或半島狀皮瓣。皮瓣的切取方法進(jìn)行了如下改進(jìn)：⑴皮瓣切取時(shí)不考慮第1跖背動(dòng)脈的解剖類型，對(duì)第1跖背動(dòng)脈不做刻意解剖和暴露，皮瓣位于第1骨間背側(cè)肌肌膜上的部分及蒂部均在骨間背側(cè)肌肌膜下方并緊貼骨間背側(cè)肌肌膜進(jìn)行切取，皮瓣其余部分在深筋膜下及趾伸肌腱腱膜淺面切?。虎频俨恳噪枭钌窠?jīng)、第1跖背靜脈為中心保留寬2.0 cm的筋膜組織；⑶當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為Ⅰ型時(shí)，第1跖背動(dòng)脈完全包含在皮瓣內(nèi)；當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為Ⅱa型時(shí)，第1跖背動(dòng)脈的遠(yuǎn)端骨間肌肌膜上部分包含在皮瓣內(nèi)；當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為Ⅱb型及Ⅲ型時(shí)，皮瓣內(nèi)包含第1跖背動(dòng)脈或第1跖底動(dòng)脈在趾蹼處的皮穿支。皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處時(shí)，注意保護(hù)第1跖背動(dòng)脈或第1跖底動(dòng)脈在趾蹼處發(fā)出的皮支，皮瓣切取后放松止血帶，證實(shí)皮瓣血運(yùn)良好后，以最小旋轉(zhuǎn)角度經(jīng)明道轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面中厚皮片植皮。本組切取島狀皮瓣24例；“螺旋槳”狀及半島狀皮瓣22例。

2 結(jié)果

46例皮瓣切取后血運(yùn)均良好，40例皮瓣順利成活，6例皮瓣術(shù)后第2天出現(xiàn)腫脹、皮瓣遠(yuǎn)端顏色發(fā)暗、起水皰現(xiàn)象，給予抬高患肢、拆除皮瓣遠(yuǎn)端縫線、加強(qiáng)換藥、定期清除皮緣血痂、肝素鹽水紗布濕敷等處理，皮瓣遠(yuǎn)端邊緣出現(xiàn)淺表壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，皮瓣外形美觀，感覺(jué)獲得不同程度的恢復(fù)，患足功能滿意。

典型病例：患者1男，56歲，重物壓砸傷致左趾末節(jié)及趾間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚和甲床壞死，擇期手術(shù)。將壞死組織切除后，末節(jié)趾骨及趾間關(guān)節(jié)外露，創(chuàng)面面積：2.5 cm×3.0 cm，缺損創(chuàng)面距離皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處較遠(yuǎn)，設(shè)計(jì)并切取以第1趾蹼上緣2.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)第1跖背逆行島狀皮瓣，皮瓣面積：3.0 cm×4.0 cm。皮瓣切取后血運(yùn)良好，經(jīng)明道轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣成活順利，外形美觀，植皮皮片成活良好（圖 1-6）。

圖1 術(shù)前壞死情況

圖2 壞死組織剔除

圖3 島狀皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 術(shù)后6個(gè)月隨訪

患者2女，36歲，車禍傷致右足第4足趾中末節(jié)毀損，第3足趾近、中節(jié)背側(cè)及第4足趾近節(jié)背側(cè)皮膚缺損，肌腱、骨與關(guān)節(jié)外露。急診硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，徹底清創(chuàng)，清除第4足趾中末節(jié)及近節(jié)趾骨趾蹼背側(cè)緣以遠(yuǎn)碎爛殘留的趾骨，第4足趾中末節(jié)趾腹形成一剔骨皮瓣，該剔骨皮瓣向第3足趾轉(zhuǎn)移覆蓋第3足趾中節(jié)及近節(jié)趾蹼背側(cè)緣以遠(yuǎn)骨及肌腱外露創(chuàng)面，第3，4足趾近節(jié)背側(cè)趾蹼背側(cè)緣以近仍殘留一3.2 cm×4.3 cm大小的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，肌腱及骨外露，設(shè)計(jì)并切取以第1趾蹼上緣2.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的第1跖背逆行半島狀皮瓣，皮瓣面積4.5 cm×6.0 cm，皮瓣切取后轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)取中厚皮片植皮修復(fù)。術(shù)后皮瓣順利成活，外形美觀，植皮皮片成活良好（圖7-12）。

圖7 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖8 剔骨皮瓣覆蓋后創(chuàng)面

圖9 半島皮瓣設(shè)計(jì)

圖10 皮瓣切取

圖11 皮瓣修復(fù)

圖12 術(shù)后1年隨訪

3 討論

3.1 皮瓣的血運(yùn)基礎(chǔ)

第1跖背皮瓣是指第1，2跖骨間隙背側(cè)區(qū)的皮瓣[6]，傳統(tǒng)的第1跖背逆行島狀皮瓣切取時(shí)一般在骨間背側(cè)肌淺層和深筋膜之間解剖蒂部，蒂部較窄，其血供主要靠足底動(dòng)脈通過(guò)第1跖底動(dòng)脈和第1跖背動(dòng)脈在趾蹼處的吻合支逆行供血，靜脈回流主要為第1跖背動(dòng)脈伴行靜脈的逆流和伴行靜脈間交通支的“迷宮”式回流，皮瓣切取時(shí)要求將第1跖背動(dòng)脈及其伴行靜脈完全包含在皮瓣及蒂內(nèi)[1-5]，由于第1跖背動(dòng)脈的解剖變異較多，有時(shí)為了順利完成皮瓣的切取，術(shù)前還要進(jìn)行必要的超聲多譜勒檢查，以了解第1跖背動(dòng)脈的解剖分型情況[4，5]。第1跖背動(dòng)脈主要分為以下三種類型[7]：Ⅰ型：第1跖背動(dòng)脈走行在骨間背側(cè)肌表面或淺層肌纖維之間，達(dá)第1跖骨間隙遠(yuǎn)端與足背皮膚之間，且部分Ⅰ型跖背動(dòng)脈近端有薄層肌纖維束覆蓋，Ⅰ型出現(xiàn)率為45%～66%；Ⅱ型：第1跖背動(dòng)脈位置較深，起于足底深動(dòng)脈的上中部，該動(dòng)脈若近側(cè)段（約2/3）走行在骨間肌內(nèi)或骨間肌深面，僅遠(yuǎn)側(cè)段（約1/3）淺出至骨間肌淺面走行者為Ⅱa型。若完全走行于骨間背側(cè)肌深層，并有足底深動(dòng)脈發(fā)出一細(xì)小支沿骨間背側(cè)肌表面走行者為Ⅱb型，Ⅱ型出現(xiàn)率為22%～46%；Ⅲ型第1跖背動(dòng)脈極細(xì)或缺如，并在在骨間肌深面走行，Ⅲ型出現(xiàn)率為8.4%～12%。

由于第1跖背動(dòng)脈的上述解剖學(xué)差異，對(duì)第1跖背動(dòng)脈Ⅲ型患者，由于第1跖背動(dòng)脈細(xì)小或缺如，傳統(tǒng)的第1跖背逆行島狀皮瓣常無(wú)法切取和應(yīng)用[1-5]；對(duì)第1跖背動(dòng)脈Ⅱ型患者要將第1跖背動(dòng)脈完全包含于皮瓣內(nèi)，需不同程度地解剖游離其肌內(nèi)部分，操作較為復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，并不可避免地會(huì)對(duì)第1骨間背側(cè)肌有所破壞；對(duì)第1跖背動(dòng)脈Ⅰ型患者，由于跖背動(dòng)脈正好走行在骨間背側(cè)肌淺面與深筋膜之間，且部分Ⅰ型跖背動(dòng)脈近端有薄層肌纖維束覆蓋，在骨間背側(cè)肌淺面解剖蒂部有損傷第1跖背動(dòng)脈及其伴行靜脈之虞；為此，我們對(duì)該皮瓣的切取方法進(jìn)行了改進(jìn)，按照改進(jìn)后的方法進(jìn)行皮瓣切取時(shí)無(wú)需苛求將第1跖背動(dòng)脈完全包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣的血運(yùn)基礎(chǔ)會(huì)因第1跖背動(dòng)脈的解剖類型不同而有所不同，當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為Ⅰ型時(shí)，在第1骨間背側(cè)肌肌膜下切取皮瓣蒂部，可將第1跖背動(dòng)脈完全包含在皮瓣內(nèi)，且可避免對(duì)第1跖背動(dòng)脈造成損傷，皮瓣的血運(yùn)主要來(lái)源于第1跖背動(dòng)脈趾蹼處皮穿支及第1跖背動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出的其他所有皮穿支；當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為Ⅱa型時(shí)，只有第1跖背動(dòng)脈的遠(yuǎn)端骨間肌肌膜上部分包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣的血供主要來(lái)源于第1跖背動(dòng)脈趾蹼處皮穿支及第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端向背側(cè)發(fā)出的其他皮穿支，另外，腓深神經(jīng)、第1跖背靜脈周圍鏈?zhǔn)窖軈布吧罱钅ど稀⑾卵芫W(wǎng)可為皮瓣提供血運(yùn)補(bǔ)充；當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為Ⅱb型及Ⅲ型時(shí)，皮瓣內(nèi)不包含第1跖背動(dòng)脈，皮瓣的血運(yùn)主要通過(guò)第1跖背動(dòng)脈或第1跖底動(dòng)脈在趾蹼處的皮穿支和腓深神經(jīng)、第1跖背靜脈周圍鏈?zhǔn)窖軈布吧罱钅ど?、下血管網(wǎng)獲得供應(yīng)[8]。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

改進(jìn)后的第1跖背逆行島狀皮瓣和傳統(tǒng)的切取方法相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣切取時(shí)可以不用考慮第1跖背動(dòng)脈的解剖學(xué)類型，術(shù)前不必為了了解第1跖背動(dòng)脈的類型，常規(guī)進(jìn)行超聲多譜勒檢查，第1跖背動(dòng)脈無(wú)論為何種類型均可放心使用，擴(kuò)大了皮瓣的應(yīng)用范圍；⑵皮瓣蒂部均在第1骨間背側(cè)肌肌膜下緊靠肌膜切取，不需要對(duì)骨間背側(cè)肌進(jìn)行解剖，避免了對(duì)骨間肌的破壞，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了在骨間背側(cè)肌膜上切取時(shí)可能對(duì)腓深神經(jīng)、第1跖背靜脈周圍鏈?zhǔn)窖軈布吧罱钅ど稀⑾卵芫W(wǎng)的破壞，有利于皮瓣血供；⑶切取層面恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。缺點(diǎn)為皮瓣蒂部保留的筋膜組織較寬，皮瓣在轉(zhuǎn)位時(shí)容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)和卡壓，引起靜脈回流障礙。我們的解決方案是皮瓣切取后均通過(guò)足夠?qū)挼拿鞯酪宰钚〉男D(zhuǎn)角度轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損創(chuàng)面，當(dāng)缺損創(chuàng)面距離皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處距離較近且旋轉(zhuǎn)角度不是太大時(shí)，皮瓣蒂部上方可保留相同寬度的皮條以半島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損創(chuàng)面，皮瓣蒂部松解要充分，避免過(guò)度牽拉與扭轉(zhuǎn)，本組有6例術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)過(guò)積極處理，最終均成活。

3.3 皮瓣的手術(shù)適應(yīng)證

我們認(rèn)為該皮瓣主要適用于下述足趾缺損創(chuàng)面的修復(fù)：⑴趾及第2足趾皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；⑵第2，3足趾間趾蹼處創(chuàng)面；⑶第3，4，5足趾趾蹼背側(cè)緣以近足趾背側(cè)皮膚缺損創(chuàng)面；⑷第2，3足趾或第2，3，4足趾趾蹼以遠(yuǎn)足趾同時(shí)毀損后殘端創(chuàng)面的修復(fù)，用于重建殘留足趾間的趾蹼。

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