周偉宏，馮金法，楊娜娜，趙敏，張乃國，張健

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，臨床發(fā)生率為12.5%～70.0%[1]，若無有效治療，將嚴(yán)重影響患者日常生活，本研究采用綜合康復(fù)措施聯(lián)合ɑ-硫辛酸治療腦卒中后肩手綜合征，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2017年10月在蘇州市立醫(yī)院康復(fù)科住院的60例腦卒中患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；均符合SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；既往有肩部外傷史或其他肩部問題引起的類似癥候群；有認(rèn)知功能障礙及其他精神障礙者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組各30例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，包括心理干預(yù)，良肢位擺放，空氣壓力波，主動及被動運(yùn)動訓(xùn)練，冷熱水交替浸泡，康復(fù)教育。觀察組增加ɑ-硫辛酸治療。2組患者治療療程均為4周。具體方法如下：①心理干預(yù)：積極向患者及家屬講解SHS發(fā)生機(jī)制，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，促其積極配合康復(fù)訓(xùn)練；對于患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中取得的微小進(jìn)步均須給予肯定和贊揚(yáng)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬間溝通，減少家屬悲觀情緒，促其與醫(yī)護(hù)人員積極配合，共同協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4]。②良肢位擺放：患者臥床時(shí)，囑患者取健側(cè)臥位，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握軟布卷，保持腕關(guān)節(jié)屈曲；當(dāng)處于平臥位及患側(cè)臥位時(shí)，亦使偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，此3種體位每2小時(shí)輪換一次，翻身時(shí)盡量避免牽拉患肢[5]。③空氣壓力波治療：采用龍之杰空氣壓力波治療儀對患側(cè)肢體進(jìn)行由遠(yuǎn)端向近端節(jié)律性充氣按壓，充氣壓力為10～20kPa，每次20min，每日1次，每周5次。④主動及被動運(yùn)動訓(xùn)練：在不引起患肢疼痛前提下進(jìn)行患側(cè)肩、前臂、腕被動運(yùn)動，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動運(yùn)動，如采用Bobath握手方法，用健手帶動患手進(jìn)行肩胛骨活動，同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行患肢抓握運(yùn)動訓(xùn)練，包括擰毛巾、抓握木棒、握球等，每次治療30min，每日1次，每周5次。⑤冷熱水交替浸泡：將患手浸泡于40℃的溫水中2～3min，然后再浸泡于10℃的冷水中2～3min，熱水冷水反復(fù)交替浸泡，交替間隔時(shí)間為30～60s，以熱水開始冷水結(jié)束，每日2次，每周5次[6]。⑥ɑ-硫辛酸治療：使用奧力寶(ɑ-硫辛酸)60mg加入生理鹽水250ml中緩慢靜滴(60滴/min)，1h左右滴完，每天1次，靜滴過程中需避光，連續(xù)靜脈滴注4周。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評定：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]，0分為無，10分為最大程度疼痛。②手部腫脹測量：把水灌滿2L量筒，手泡進(jìn)去至水面沒及腕橫紋處，排掉水的體積即為手的體積，健手和患手的體積差即為患手腫脹值，重復(fù)測量3次，取其平均值[8]。③運(yùn)動功能評定：采用上肢簡化Fugl-meyer運(yùn)動功能評分(Fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA)，評定分?jǐn)?shù)<50分為嚴(yán)重運(yùn)動障礙；50～84分為明顯運(yùn)動障礙；85～95分為中度運(yùn)動障礙；96～99分為輕度運(yùn)動障礙，100分為功能正常[9]。④日常生活活動能力(ADL)：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評分，0～100分，分值越高，生活自理能力越強(qiáng)。⑤臨床療效[10]：痊愈：水腫、疼痛消失，關(guān)節(jié)活動度無受限，手部小肌肉無萎縮；VAS評定為0。顯效：水腫、疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動度輕度受限，手部肌肉萎縮不明顯；VAS初次分減去最后評分> 4分。有效：疼痛、水腫稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限明顯，手部肌肉輕度萎縮；VAS初次評分減去最后評分> 2分。無效：疼痛、水腫未消失甚至加重，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，肌肉萎縮逐漸加重。VAS初次評分減去最后評分< 2分。

2 結(jié)果

治療后，2組FMA、MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2組VAS評分及腫脹程度均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

觀察組患者SHS治療顯效率和有效率顯著高于對照組(均P<0.05)。見表4。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別nVAS(分)治療前治療后腫脹程度(mm3)治療前治療后觀察組307．2±1．92．3±1．3ab26．4±5．88．6±2．5ab 對照組306．9±2．14．5±1．4a25．7±5．515．4±3．2a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表42組臨床療效比較 例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

SHS又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(relex sympathetic dystrnphy，RSD)，于1994年被國際疼痛研究會歸納為復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)。CRPS是繼發(fā)于肢體損傷的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療較為困難。SHS發(fā)病早期臨床表現(xiàn)主要為疼痛和水腫，早期常規(guī)康復(fù)治療對其有一定療效[11-12]，包括心理干預(yù)，良肢位擺放，氣壓治療，冷熱交替法、運(yùn)動訓(xùn)練等。心理干預(yù)能夠能緩解緊張和焦慮情緒，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，患者更易于接受現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。良肢位擺放有助于降低肌張力和預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，緩解腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲對神經(jīng)、血管系統(tǒng)的壓迫作用，預(yù)防血液瘀滯，減輕水腫。氣壓治療及冷熱水交替浸泡治療能夠促進(jìn)血管收縮和擴(kuò)張，改善局部神經(jīng)營養(yǎng)供給，改善交感神經(jīng)興奮性。通過肢體運(yùn)動訓(xùn)練可以增加關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，提高肌肉、韌帶彈性及力量，增強(qiáng)患者“肩-手泵”效能。本研究結(jié)果顯示，綜合康復(fù)措施治療腦卒中后SHS可有效改善患者的疼痛及水腫癥狀，提高患肢運(yùn)動功能。因此，通過多種康復(fù)療法協(xié)同作用，對腦卒中后SHS有一定療效，但療效仍有待提高[13]。

CRPS的病因目前尚不明確，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，早期相關(guān)研究顯示炎性介質(zhì)在CPRS患者疼痛的形成和維持中起著重要的作用。CRPS患者早期主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，Eyler等[14]研究發(fā)現(xiàn)CRPS患者血漿中炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素2(Interleukin，IL-2)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)水平均顯著升高，而抗炎性因子IL-10和IL-4水平則顯著降低。有研究也證實(shí)CRPS患者腦脊液中IL-6、一氧化氮(NO)代謝產(chǎn)物、神經(jīng)遞質(zhì)-興奮性氨基酸谷氨酸等炎癥因子也顯著升高[15]。而近年來一系列相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)在CRPS的發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮著一定作用[16-22]。ɑ-硫辛酸作為一種強(qiáng)效抗氧化劑，兼具脂溶性與水溶性的特性，能夠到達(dá)全身各個(gè)部位，被稱為“萬能抗氧化劑”，因其不但有較強(qiáng)的清除自由基和活性氧的能力，還能增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，被廣泛應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)病變性疾病中[24]。本研究結(jié)果顯示，ɑ-硫辛酸聯(lián)合綜合康復(fù)措施能有效改善SHS患者疼痛、水腫等癥狀，顯著提高患者上肢運(yùn)動功能及患者日常生活能力，且各指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。觀察組顯效率及有效率均顯著高于對照組。

本研究的局限性為樣本量僅為小范圍的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，同時(shí)缺乏長期隨訪觀察比較，需要進(jìn)一步研究改善。

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