陸世穎 李海蘭 黃玲 何蓓蓓 曾紅蓮 梁坤鳳

【摘 要】目的：探討下肢人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析患者中的護(hù)理及應(yīng)用情況。方法：對(duì)1例維持性血液透析患者下肢股動(dòng)靜脈人造血管內(nèi)瘺進(jìn)行全面的護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的處理；首次內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)，穿刺內(nèi)瘺的方法，拔針止血的時(shí)間，同時(shí)給予健康指導(dǎo)等。結(jié)果：該患者行下肢人造血管內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)腫脹，但無(wú)血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生，目前使用下肢動(dòng)靜脈人造血管內(nèi)瘺行血液透析治療40余次，人造血管內(nèi)瘺功能良好。結(jié)論：護(hù)理人員熟練掌握人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理及維護(hù)方法，可有的效保護(hù)人造血管內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，確保透析有效進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】股動(dòng)靜脈；人造血管內(nèi)瘺；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R57.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04--01

對(duì)于維持性血液透析（hemodialysis，HD）的患者，血管通路是患者的“生命線”，而理想的血管通路是HD順利進(jìn)行的必備條件，血管通路應(yīng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）。對(duì)于屢次自體內(nèi)瘺手術(shù)失敗后無(wú)法成立自體內(nèi)瘺的患者，血管通路專(zhuān)家共同認(rèn)為人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）是再造生命線的最佳選擇。[1]但由于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相對(duì)于自體（AVF）容易出現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞、感染、狹窄、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，并且人造血管壁纖維受損后不能修復(fù)。所以護(hù)理人員要熟練掌握人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理、穿刺方法及相關(guān)并發(fā)癥的處理，對(duì)延長(zhǎng)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命非常重要[2]。但目前國(guó)內(nèi)外臨床已陸續(xù)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，但相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)尚缺乏。我科于 2017年5月30日接收了1例成功建立和使用下肢人造血管內(nèi)瘺的患者。在科醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心照護(hù)下，內(nèi)瘺功能良好，目前患者已成功透析80余次，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病歷資料

患者男性，38歲，漢族，身高160cm，體重85kg，因“規(guī)律血透13年余，為重新建立血透通路”于2017-05-30非急診步行入院。入院時(shí)生命體征正常?；颊哂?004年04月診斷為慢性腎功能不全 尿毒癥期?；颊咴凶笊现珮飫?dòng)脈直接穿刺術(shù)；腎臟移植術(shù)及切除術(shù)；假性動(dòng)脈瘤形成及切除術(shù)；左右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期及臨時(shí)血透導(dǎo)管置入及拔除術(shù)，現(xiàn)患者為重新建立血透通路至我院門(mén)診就診，擬“尿癥”收住我科?；颊咭蛏锨混o脈阻塞，不宜再次行上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)、頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管置入術(shù)，患者不考慮腹膜透析。于2017-06-20在我科行左下肢股動(dòng)靜脈人造血管內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺可捫及震顫，聞及血管雜音。2017年8月14日首次在我科使用人造血管內(nèi)瘺，2017年9月1日順利出院。

2 術(shù)前宣教

患者做人工血管前，要了解患者血管的通暢情況，術(shù)前要做血管造影，造影前告知患者造影的作用和必要性，造影后肢體要制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)。做人造血管術(shù)前3天開(kāi)始皮膚消毒，用碘伏消毒液消毒手術(shù)側(cè)整個(gè)肢體，每天一次，消毒后用紡紗包裹。

3 人工血管建立情況

根據(jù)患者血管條件，采用聚四氟乙烯人造血管，選擇左側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈與人造血管“U”型吻合口行移植內(nèi)瘺術(shù)。在左大腿中段作一縱行切口，切口長(zhǎng)8CM，分離股動(dòng)靜脈約4CM，人造血管一端與股靜脈行端側(cè)吻合；分離動(dòng)脈1.5CM，再將人造血管另外一端與動(dòng)脈端行端側(cè)吻合。

4 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后第1天，麻醉藥過(guò)后，會(huì)感覺(jué)疼痛，要做好宣教，分散病人注意力緩解疼痛；同時(shí)注意定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，血壓維持基礎(chǔ)壓范圍20%，過(guò)高容易引起內(nèi)瘺出血，過(guò)低，內(nèi)瘺容易栓塞；及時(shí)檢測(cè)患者體溫。每天至少3次觀察內(nèi)瘺是否腫脹，觸摸是否有震顫、皮溫有無(wú)異常、穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)凸起，聽(tīng)診是否有吹風(fēng)樣雜音雜音等表現(xiàn)。無(wú)明顯滲血情況下，隔天打開(kāi)傷口換藥要看內(nèi)瘺口周?chē)欠裼袩o(wú)紅、腫、熱、痛等感染表現(xiàn)，肢端血運(yùn)是否良好，敷料是否有滲血滲液；敷料隨臟隨換，預(yù)防感染。

5 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

水腫 患者術(shù)后3天-56天內(nèi)患者有不同程度的臂腫脹及疼痛。為減輕組織液滲出，平時(shí)注意抬高患肢，避免彎曲、受壓。此外，用50%硫酸鎂溶液濕敷或馬鈴薯，可減輕腫脹和疼痛； 感染及血栓形成 患者由于及時(shí)給予預(yù)防，未出現(xiàn)感染和血栓形成。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并口服腸溶阿斯匹林3～7 d。

6 人造血管使用的護(hù)理：

6.1 人造血管評(píng)估

由于術(shù)后有明顯水腫，且過(guò)早使用易造成移植物吻合口狹窄、出血、感染及血栓形成，故首次應(yīng)在人造血管移植 3-4周。[3]使用前應(yīng)充分評(píng)估人造血管內(nèi)瘺通暢性，有無(wú)感染，并與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，研究血流方向，血管走行。由于水腫明顯，第一次穿刺時(shí)將皮膚下壓，盡量將人造血管表淺，并用記號(hào)筆標(biāo)記，確保穿刺成功率。

6.2 穿刺點(diǎn)選擇

該患者的2個(gè)穿刺點(diǎn)均選擇在人造血管上方，取向心方向，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈吻合口5cm 以上，兩穿刺點(diǎn)距離不小5cm，避免造成血液重復(fù)循環(huán)降低透析效果。動(dòng)靜脈水平方向相距 2cm 以上，利于透析結(jié)束時(shí)壓迫血管。由于水腫嚴(yán)重，開(kāi)始內(nèi)瘺穿刺應(yīng)以適宜角度進(jìn)針，保證穿刺成功，水腫消退后以 45 度進(jìn)針為好，針尖斜面向上，刺入皮膚有鈍感后觸及人造血管，當(dāng)有空洞感時(shí)穿入人造血管，應(yīng)放低針尖角度，將針頭放入，粘貼牢固。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。人造血管無(wú)再生能力，不可定點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)與針眼相距 5cm，以免纖維斷裂。

6.3 拔針后處理

拔針時(shí)先輕撤針尖，待離開(kāi)皮膚瞬間將無(wú)菌棉卷壓迫在皮膚穿刺點(diǎn)稍上，即針尖進(jìn)人造血管處，力度以既保證不出血，又能在棉卷兩端有搏動(dòng)或震顫。因下肢較上肢壓力大，患者下機(jī)后不可立即站立，以免造成出血或皮下血腫。壓迫 20min，取下棉卷，觀察有無(wú)出血并保持內(nèi)瘺通暢。囑患者不可重壓穿刺部位，以免穿刺點(diǎn)不愈合或瘺閉。

參考文獻(xiàn)

黃玲，彭小梅，葉琨，李家燕，鄺亞瑩，李海蘭.人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理及維護(hù)管理研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2017，12（4）：518-520，565.

王好 ，翟翠球 ，李佛蘭，等.維持性血液透析患者應(yīng)用人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（2）：300-301.

蔣月云，張舜英，何燕萍.人造血管內(nèi)瘺在帆液透析中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，6（6A）：16.