李海蘭 陸世穎 黃玲 何蓓蓓 唐盛

【摘 要】目的：探討尿激酶聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞早期的效果及護(hù)理。方法：選取2016年1月至2017年7月，在我科住院的22例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞早期的患者22例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組個(gè)11例。對(duì)照組采用常規(guī)的溶栓治療即：尿激酶+局部予手法按摩+皮下注射低分子肝素注射液的方法。實(shí)驗(yàn)組給予常規(guī)的溶栓治療+遠(yuǎn)紅外線持續(xù)照射治療至溶栓結(jié)束。比較兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的再通率。結(jié)果：治療效果顯示，實(shí)驗(yàn)組再通率與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論：使用尿激酶溶聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞早期的方法，其操作簡便、溶通率高、其療效顯著，效果優(yōu)于常規(guī)使用尿激酶溶栓。此護(hù)理方法無創(chuàng)、安全且簡單方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】尿激酶；遠(yuǎn)紅外線；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；栓塞；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R471.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04--01

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是目前最為理想的永久性通道，在臨床上最常用，被視為尿毒癥患者的生命線[1]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥，在永久性血管通路喪失功能的原因中占90%，發(fā)生率 0.5-0.8次/（人.年）[2]。2006 年 K/DOQI指南建議動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺外科重建，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切開取栓或藥物機(jī)械溶栓[3]，雖療效確切但對(duì)血管損傷大、廢棄血管多。目前雖然有經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)等一系列創(chuàng)傷小見效快的方法治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，但費(fèi)用較高，操作較為復(fù)雜[4]。而應(yīng)用尿激酶局部注射治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，對(duì)血管的損傷小、花費(fèi)少、操作簡單，但各家文獻(xiàn)報(bào)道的治療方案及療效不一。本科室對(duì)內(nèi)瘺栓塞早期患者分別采用兩種方案溶栓，其中尿激酶溶栓聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療效果顯著，現(xiàn)將治療方法及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

2016年1月至2017年7月，在我科行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，內(nèi)瘺吻合方式均為經(jīng)典的橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合方式，發(fā)生早期栓塞的患者22例，即自發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失至就診時(shí)間平均（6±5）h。所有患者人院時(shí)內(nèi)瘺觸診未觸及震顫，聽診血管管無雜音，經(jīng)B超顯示內(nèi)瘺已栓塞，臨床診斷為內(nèi)瘺栓塞。男性13例，女性9例。年齡21～76 歲，年齡平均45.8歲。其中8例原發(fā)病為糖尿病腎病，14例為慢性腎球腎炎。所選患者透析時(shí)間為2個(gè)月～52個(gè)月。透析頻率為2～3/周，栓塞前透析時(shí)血流量，在180～250mL/min之間。22例患者中有18例發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞前，均有乏力、大汗淋漓等低血壓、低血糖現(xiàn)象，4例患者無特殊不適。將患者按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組（11例），對(duì)照組（11例），兩組患者內(nèi)瘺發(fā)生栓塞至就診的時(shí)間、性別、年齡、原發(fā)病比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 溶栓方法

2.1 處理方法

兩組患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞來院就診時(shí)，遵醫(yī)囑給予尿激酶20萬u+生理鹽水50ml溶解，連接6號(hào)半頭皮針，穿刺點(diǎn)在動(dòng)脈栓塞部位上方 1.5～2.0 cm處，穿刺方向朝向瘺口逆血流方向，用微量泵控制輸入速度，8ml/h，將尿激酶緩慢注入。一次溶栓結(jié)束后仍觸摸不到內(nèi)瘺血管震顫的，當(dāng)可重復(fù)以上方法一次。溶栓2次不成功，列入溶栓失敗。溶栓過程中配合局部按摩，由經(jīng)專門訓(xùn)練的護(hù)士操作，拇指置于血栓形成部位，余手指托在患肢下，拇指于血栓局部加壓按摩血栓形成部位及鄰近血管，以患者感覺到中度疼痛為宜，持續(xù)按摩30-60s，休息1min，連續(xù)至溶栓結(jié)束。并檢查內(nèi)瘺雜音及震顫情況，每30min聽診內(nèi)瘺雜音1次，如此循環(huán)至溶栓結(jié)束。同時(shí)使用抗凝劑，內(nèi)瘺溶栓前和結(jié)束時(shí)，均予皮下皮下注射低分子量肝素鈣4100 IU /12h，持續(xù)用3天。實(shí)驗(yàn)組另外給予持續(xù)遠(yuǎn)紅外線治療儀（TY—102F，臺(tái)灣）照射內(nèi)瘺栓塞側(cè)肢體，距離內(nèi)瘺肢30～40cm，持續(xù)到內(nèi)瘺溶栓結(jié)束。

2.2 評(píng)價(jià)方法

內(nèi)瘺觸診觸及震顫，聽診可聞及雜音，血管B超顯示內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，透析時(shí)血流量在 200mL/min 以上，內(nèi)瘺再通為顯效。經(jīng)尿激酶溶栓2次，內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲內(nèi)瘺未見有連續(xù)的血流通過或雖內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流通過，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在 150mL/min以下為無效。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組再通率比較 實(shí)驗(yàn)組11例一次溶栓成功8，二次溶栓成功2，溶栓失敗1例；對(duì)照組11例一次溶栓成功4例，二次溶栓成功1例，溶栓失敗6例。實(shí)驗(yàn)組再通率高于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.05），見表1。兩組溶栓成功的患者3個(gè)月內(nèi)無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞再次發(fā)生。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

患者出現(xiàn)內(nèi)瘺不通暢時(shí)，患者會(huì)比較緊張、焦慮，此時(shí)要對(duì)患者做好解釋工作，安慰病人，告知患者目前尿激酶溶栓的安全性還是比較高，不用太擔(dān)心。消除其緊張的心理，避免患者精神過度緊張導(dǎo)致溶栓進(jìn)針時(shí)困難。

4.2 溶栓過程中護(hù)理要點(diǎn)

進(jìn)針時(shí)直接順著搏動(dòng)點(diǎn)穿刺，不用扎止血帶，看到頭皮針有動(dòng)脈搏動(dòng)的鮮血時(shí)，說明穿刺成功。用藥過程中隨時(shí)觀察局部有無腫脹，出血。內(nèi)瘺血管的雜音震顫恢復(fù)后，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整藥物的用量。在注射時(shí)在內(nèi)瘺部位給予遠(yuǎn)紅外線照射并沿輕輕按摩栓塞處，以助于溶栓。溶栓結(jié)束拔針后用無菌紗塊按壓穿刺點(diǎn) 10～20分鐘，按壓力度以穿刺點(diǎn)不滲血為宜。

4.3 溶栓結(jié)束后的健康宣教，以防再次出現(xiàn)栓塞：（1）教會(huì)患者每天用手觸摸內(nèi)瘺處，感覺到震顫；（2）教會(huì)患者做內(nèi)瘺功能鍛煉方法；（3）透析結(jié)束后予合適的力度壓迫穿刺點(diǎn)；靜脈穿刺點(diǎn)30min松開壓力，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)4h松開壓力等。

5 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，經(jīng)手法按摩處理可能會(huì)存在血管痙攣，但遠(yuǎn)紅外線治療儀能輻射特定的電磁波譜，可有效促進(jìn)微循環(huán)系統(tǒng)的加速修復(fù)，改善患部血液循環(huán)血液照射的流變。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的11例內(nèi)瘺栓塞患者采用尿激酶溶栓聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療方法后，再通率高高于對(duì)照組，證實(shí)了次方法療效顯著。此方法操作簡便、無創(chuàng)、安全、病人痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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