楊桂強(qiáng)

【摘 要】目的：探討在心內(nèi)科重癥患者應(yīng)用經(jīng)腋靜脈、經(jīng)鎖骨下靜脈及經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈穿刺方法的臨床差異，為穿刺方法選擇提供客觀依據(jù)。方法：采用前瞻性病例對照研究方法，將需行深靜脈穿刺的重癥患者隨機(jī)分為腋靜脈穿刺（AVP）組、鎖骨下靜脈穿刺（SVP）及頸內(nèi)靜脈穿刺（IJVP）組，每組80例患者，分別進(jìn)行SVP、IJVP 及AVP，比較各組患者穿刺成功率、穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比、置管操作時間、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃導(dǎo)管脫落發(fā)生率等。結(jié)果：三組在穿刺成功率、穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比、置管操作時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AVP組并發(fā)癥發(fā)生率最低，SVP 組并發(fā)癥發(fā)生率最高，IJVP 組非計劃導(dǎo)管脫落率最高 （均P<0.05）。被動半坐臥位時，AVP 組穿刺成功率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于心內(nèi)科需較長時間留置靜脈導(dǎo)管和不能平臥患者，經(jīng)腋靜脈穿刺可作為行中心靜脈置管的首選入路。

【關(guān)鍵詞】深靜脈穿刺； 鎖骨下靜脈穿刺； 頸內(nèi)靜脈穿刺； 腋靜脈穿刺

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04-0-01

深靜脈穿刺置管術(shù)是經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔，利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途，是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。本文擬探討在心衰患者應(yīng)用經(jīng)腋靜脈、經(jīng)鎖骨下靜脈及經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈穿刺方法的臨床差異，為穿刺方法選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年10 月至2017 年4月因在我院心內(nèi)科住院需行深靜脈穿刺的重癥患者240例，男137 例，女103 例，隨機(jī)分為3 組： 腋靜脈穿刺（Axillary Vein Puncture，AVP）組、鎖骨下靜脈穿刺（subclavian vein puncture，SVP）及頸內(nèi)靜脈穿刺（internal jugular vein puncture，IJVP）組，每組80 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 穿刺部位存在血管損傷；穿刺處感染或污染重；穿刺部位有皮膚病；患者心理抵觸劇烈抵抗；凝血機(jī)制障礙。

1.2 方法

采用前瞻性病例對照研究，隨機(jī)對入選患者分別采用AVP、SVP及IJVP按穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作給予穿刺置管，導(dǎo)管均為一次性使用中心靜脈導(dǎo)管（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司 CF-B 16a×20cm）。研究指標(biāo)包括：患者體重指數(shù)、患者配合程度、患者體位、穿刺成功率、穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比、置管操作時間（指從開始穿刺到固定導(dǎo)管結(jié)束時間）、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃導(dǎo)管脫落發(fā)生率[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以 表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計數(shù)資料用 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 AVP組、SVP 組及IJVP組在患者年齡、性別、體重指數(shù)、是否配合及患者體位等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同穿刺方法的臨床指標(biāo)及并發(fā)癥分析 三組在穿刺成功率、穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比、置管操作時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。并發(fā)癥包括誤入動脈、氣胸、血胸、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎等。AVP組并發(fā)癥發(fā)生率最低，SVP 組并發(fā)癥發(fā)生率最高，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與AVP和SVP 組相比，IJVP 組非計劃導(dǎo)管脫落率最高差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不同體位下穿刺成功率比較 平臥位時AVP組、SVP 組及IJVP組穿刺成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。被動半坐臥位時，AVP 組穿刺成功率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前臨床中心靜脈置管常選用鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，但這兩種靜脈入路均有較大的缺點(diǎn)。鎖骨下靜脈穿刺不當(dāng)易誤穿鎖骨下動脈，由于鎖骨遮擋，不能直接壓迫止血而造成血胸等嚴(yán)重后果，穿刺不當(dāng)還可穿破胸膜造成氣胸以及刺傷鄰近神經(jīng)等；此外，經(jīng)鎖骨下靜脈植入心臟起搏器時易發(fā)生鎖骨下擠壓綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，且因穿刺部位過于靠近胸骨而可能導(dǎo)致電極置入操作困難。頸內(nèi)靜脈置管由于穿刺時頭位轉(zhuǎn)動大，造成病人不適，置管后限制病人活動度，病人不易接受，且低位穿刺仍無法避免氣胸，誤傷頸總動脈和神經(jīng)等并發(fā)癥[2]。近年來經(jīng)腋靜脈穿刺得到了大家的重視。腋靜脈由貴要靜脈與肱靜脈匯合而成，是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，其進(jìn)入胸廓內(nèi)鎖骨下部后即稱為鎖骨下靜脈。理論上，經(jīng)腋靜脈行中心靜脈穿刺置管具有誤穿動脈幾率低、氣胸發(fā)生率低和行心臟起搏器置入時，不會形成擠壓等優(yōu)勢。

心內(nèi)科在搶救循環(huán)衰竭等危重病人、測量中心靜脈壓、快速擴(kuò)容、經(jīng)靜脈放置心臟起搏器等時均需要行中心靜脈穿刺置管術(shù)。此外，心內(nèi)科進(jìn)行中心靜脈置管術(shù)操作還具有以下特殊性：部分患者因?yàn)閲?yán)重心衰，不能平臥，這給進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)增加了難度；因重癥心衰患者需監(jiān)測中心靜脈壓評估血容量、前負(fù)荷及右心功能的變化，以指導(dǎo)擴(kuò)容、避免輸液過量和不足以及指導(dǎo)利尿的應(yīng)用等，需留置的中心靜脈導(dǎo)管時間都較長等。因此，探索心內(nèi)科進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)適合的入路具有臨床意義。

本研究采用前瞻性病例對照研究，隨機(jī)對入選患者分別采用AVP、SVP及IJVP按穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作給予穿刺置管，結(jié)果顯示：三組在穿刺成功率、穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比、置管操作時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。AVP組并發(fā)癥發(fā)生率最低，非計劃導(dǎo)管脫落率與SVP 組相當(dāng)，均低于IJVP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娫谛栎^長時間留置的中心靜脈導(dǎo)管的心內(nèi)科患者中，經(jīng)鎖骨下靜脈和腋靜脈穿刺應(yīng)優(yōu)先考慮。而經(jīng)腋靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率最低，應(yīng)作為首選。本研究結(jié)果還顯示示：平臥位時AVP組、SVP 組及IJVP組穿刺成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在被動半坐臥位時，AVP 組穿刺成功率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示經(jīng)腋靜脈穿刺也可作為嚴(yán)重心衰不能平臥患者行中心靜脈置管的首選入路。

綜上，在本研究中，經(jīng)腋靜脈穿刺行中心靜脈置管術(shù)與經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺相比，具有無明顯并發(fā)癥的發(fā)生、不易脫落、受病人體位影響小等優(yōu)點(diǎn)，值得在心內(nèi)科推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

李曉飛，常曉林，張波等.不同深靜脈穿刺方法在急診休克患者中的應(yīng)用對照[J].河北醫(yī)藥，2016，（4）：588-590.

李義賢，林志強(qiáng)，李喜榮等.經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管的臨床探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（1）：24-25.