周建偉 張倩 李璐 王文素 張中學 湛若愚

【摘 要】目的：探討骨化三醇沖擊聯合低鈣透析治療不同程度血液透析繼發(fā)性甲旁亢患者的療效。方法：選擇血液透析繼發(fā)性甲旁亢患者80例，根據甲狀旁腺素水平分為A、B、C三組，均給予1.25 mmol/L低鈣透析液透析，給予不同劑量骨化三醇口服，比較三組患者甲旁亢相關癥狀緩解率及治療前（T0）、治療4周（T1）、治療8周（T2）、治療12周（T3）后iPTH、血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶水平。結果：A組、B組T0、T1、T2、T3血iPTH、AKP逐漸減低，SCa逐漸增高，C組T3血iPTH、AKP水平低于T0、T1、T2，SCa高于T0、T1、T2，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：骨化三醇沖擊聯合低鈣透析治療HD不同程度SHPT患者均具有顯著臨床效果，血iPTH≥1 000 pg/ml的患者需延長治療周期。

【關鍵詞】骨化三醇；低鈣透析；血液透析；繼發(fā)性甲旁亢

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04-0-01

血液透析是救治急慢性腎功能衰竭最為常用的且高效的方法，且近年來血液透析患者呈明顯上升趨勢，為延長患者生存期限發(fā)揮會了重要作用，但是血液透析，尤其是長期維持性血液透析患者具有較多的并發(fā)癥，其中以繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率較高，目前，國內外干預SHPT的主要方法是骨化三醇與低鈣透析，但是但是兩者聯合治療血液透析SHPT的臨床效果尚不確切，為此本研究采用骨化三醇沖擊聯合低鈣透析治療不同程度HD導致的SHPT，旨在證實該方案的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月-2017年12月保定市第一醫(yī)院及保定市第三中心醫(yī)院腎內科收治的維持性HD導致的SHPT患者80例，甲狀旁腺素（iPTH）水平分為A、B、C三組，其中A組（300-600 pg/ml）26例，透析齡2.5-7年，平均（4.32±1.48）年； B組（600-1000 pg/ml）31例，男15例，女16例，透析齡2-7年，平均（4.15±1.75）年；C組（≥1 000 pg/ml）23例，男12例，女11例，透析齡2-7年，平均（4.25±1.73）年。三組患者均為慢性腎臟病5期，性別、年齡、透析齡等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05），本研究經醫(yī)院倫理委員會研究批準后實施。

1.2 納入與排出標準

納入標準：①臨床癥狀及體征符合SHPT診斷標準，實驗室檢查iPTH>300 pg/ml，血清鈣（SCa）<2.75 mmol/L，血清磷（SP）<2.26 mmol/L，鈣磷乘積（Ca×P）< 55 mg2/dl；②年齡<60歲；③兩周內未服用影響鈣代謝藥物；④遵醫(yī)行為良好，規(guī)律透析及服用藥物；排除標準：①不能排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；②3個月內服用糖皮質激素或影響肝代謝藥物者；③合并感染、惡性腫瘤、心腦血管疾病及其他內分泌疾病者；④治療中途死亡、轉院、繼發(fā)其他疾病者。

1.3 治療方法

三組患者均給予骨化三醇沖擊治療：A組給予骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司生產，國藥準字J20100056）口服，劑量2～3μg·次-1，2次·周-1；B組：3～4μg·次-1，2次·周-1；C組4～5μg·次-1，2次·周-1，連續(xù)服用12周；同期三組患者給予低鈣透析治療，采用日機裝DBB—27透析機；河北紫薇山制藥有限責任公司的碳酸氫鹽低鈣透析液，Ca2+濃度為1.25mmol·L-1。同時給予降鈣素降血鈣，保障鈣磷乘積達標，透析4h·次-1，3-5次·2周-1，觀察周期為12周。

1.4 觀察指標

觀察三組患者治療前（T0）、T1、T2、T3血 iPTH、SCa、SP、Ca×P、堿性磷酸酶 （Alkaline phosphatase，AKP）水平；三組患者治療不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用醫(yī)學統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行分析，計量資料用（）表示，采用方差分析+t檢驗；計數資料應用檢驗，如P<0.05則表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前、后血iPTH、SCa、SP、AKP水平

A組、B組、C組患者T0、T1、T2、T3血iPTH、SCa、AKP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組、B組數據顯示iPTH、AKP逐漸減低，SCa逐漸增高。C組T3血iPTH、AKP水平低于T0、T1、T2，SCa高于T0、T1、T2，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T0、T1、T2間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 三組患者不良反應發(fā)生率比較

A組1例患者便秘，B組1例患者一過性血鈣升高、1例便秘，C組1例患者低鈣血癥，并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%、6.45%、4.35%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），便秘者給予口服中藥番茄葉治療后緩解，一過性高鈣給予暫停骨化三醇治療1d后恢復，低血鈣患者給予靜脈補鈣后緩解。

3 討論

SHPT是慢性腎衰竭維持性HD患者常見并發(fā)癥之一，由于人體絕大部分器官均為PTH靶器官。近年來，隨著HD技術的廣泛應用，維持性HD患者明顯增多，同時SHPT發(fā)病率明顯增加，國內外臨床研究證實1α羥化酶缺乏，導致1，25（OH）2 D3合成不足，SCa濃度降低、SP增高，反射性刺激甲狀旁腺激素分泌，最終導致SHPT[2]，因此給予骨化三醇治療SHPT具有較高適應性。

國內外研究充分證實骨化三醇通過直接作用于甲狀旁腺，一方面可有效降低PTH基因轉錄，減少甲狀旁腺細胞增殖。另一方面，可增加甲狀旁腺維生素D受體的數目，而達到抑制PTH合成、分泌，增加甲狀旁腺對Ca2+濃度的敏感性，恢復Ca2+調定點正常。同時骨化三醇可間接作用于小腸，促進Ca2+的吸收，提高SCa水平，反饋性抑制PTH分泌，達到治療效果。但大量研究證實常規(guī)劑量骨化三醇僅是一種生理性替代療法，可部分糾正鈣磷代謝紊亂，但常規(guī)劑量不足以抑制SHPT分泌的過量PTH，對治療維持性HD患者SHPT作用非常有限。

進一步觀察SHPT患者的血iPTH、SCa、SP、AKP水平發(fā)現，血iPTH<1000 pg/ml的患者治療4周血iPTH、SCa、AKP水平即有所改善，且隨治療周期延長血iPTH、AKP水平明顯降低，SCa增高，提示骨化三醇沖擊治療SHPT顯效較快，對抑制甲狀旁腺功能，減輕骨鈣動員效果顯著，但對SP影響輕微。同時研究發(fā)現血iPTH>1000 pg/ml的患者治療12周后血iPTH、SCa、AKP水平方有所改善，提示骨化三醇沖擊療法聯合低鈣透析治療重度SHPT顯效較慢，需長期服藥，同時應密切監(jiān)測實驗室相關指標。分析原因可能為，SHPT病情越重，甲狀旁腺細胞增殖越顯著，需骨化三醇結合的受體數目越多，而導致顯效周期較長。同時血液內iPTH高濃度狀態(tài)，對治療也構成一定影響。

觀察三組患者的不良反應情況發(fā)現，骨化三醇沖擊療法聯合低鈣透析治療不同程度SHPT不良反應發(fā)生率差異不明顯，且較輕微，主要與血鈣代謝失調相關，一方面提示該治療方案具有較高的安全性，同時提示治療期間密切監(jiān)測血鈣水平，具有重要的臨床意義。

綜上所述，骨化三醇沖擊聯合低鈣透析治療HD不同程度SHPT患者，均具有顯著臨床效果，安全性較高，但血iPTH≥1 000 pg/ml的患者效果相對較差，需延長治療周期。

參考文獻

卞慶來，鄒小娟，戴紅，等.絕經后骨質疏松癥患者舌象瘀斑指數與骨密度T值及骨痛VAS評分相關性探討[J].中國骨質疏松雜志，2016，22（3）：326-329.

黃玉萍，王道洋，吳雪平，等.蚌埠市維持血液透析患者鈣磷代謝及全段甲狀旁腺激素控制情況橫斷面調查[J].中華疾病控制雜志，2015，19（3）：295-298.