葉紹東 祁雨 孫中偉 唐熠達 李萍 羅琳琳 李琳

隨著社會老齡化的進展，心血管疾病在老年人群中的發(fā)病率和死亡率逐年升高，已成為我國疾病死因第一位［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是老年患者心血管常見急癥，病情普遍危重復雜。GRACE 研究［2］及CRUSADE 研究［3］發(fā)現(xiàn)，75歲以上急性冠狀動脈綜合征患者占研究人群的三分之一左右。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是 STEMI治療的重要手段。然而，老年尤其是高齡STEMI患者往往合并其他多種疾病，PCI術后不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高［3-4］。但是，大部分研究排除了年齡在75歲以上或合并疾病的患者，因而缺乏針對這一類人群的風險評估體系。因此，盡早識別此類患者直接PCI術后死亡事件的危險因素，對指導醫(yī)務人員制定治療策略，進行風險管理具有極重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011 年9月至 2014年1月阜外醫(yī)院共完成PCI 27 397例，完成急診PCI 1644例。本研究采用回顧性分析，連續(xù)收集年齡≥75 歲STEMI并行直接PCI的患者108例（0.39%），根據(jù)終點事件發(fā)生情況分為存活組（91例）和死亡組（17例）。入選標準：（1）年齡≥75歲；（2）STEMI診斷根據(jù)2017年歐洲心臟病學會制訂的標準［5］；（3）行直接 PCI。直接PCI定義為對發(fā)病12 h內或發(fā)病12～24 h但癥狀仍持續(xù)不緩解或發(fā)生心源性休克的患者，采用介入方法直接開通梗死相關動脈，包括支架置入術及球囊成形術。排除標準：（1）年齡小于75周歲；（2）心絞痛及其他原因引起的胸痛；（3）患者拒絕、有禁忌證和（或）不適合行PCI。

1.2 基線資料的采集

采集STEMI患者行PCI 后可能影響預后的臨床相關變量，包括年齡、性別、心源性休克、心搏驟停、慢性腎功能不全、入院左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、既往高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、吸煙史、既往心肌梗死病史、PCI史及超聲心動圖檢查資料等。

冠狀動脈影像資料分析： 所有患者均經橈動脈或股動脈入徑應用Judkins 方法常規(guī)進行冠狀動脈造影，由兩位有經驗的介入醫(yī)師確定病變的程度與性質。用直徑法測定病變的狹窄程度。記錄狹窄部位、狹窄程度（ 以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄）和狹窄支數(shù)。根據(jù)患者冠狀動脈造影情況采用冠狀動脈樹16段法，計算 SYNTAX 評分（低危0～22分，中危23～32分，高?！?3分）。記錄患者置入支架種類、數(shù)量、口徑、長度。罪犯病變根據(jù)患者病史、臨床資料、心電圖及冠狀動脈造影綜合判斷。

1.3 終點與隨訪

終點事件定義為PCI術后的全因死亡，記錄院內及出院后隨訪情況。出院后隨訪方式為電話詢問、門診復診及再次住院記錄。隨訪時間點為住院期間和PCI術后30 d、90 d、1年、2年、3年、4年或直至發(fā)生終點事件。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。采用Cox比例風險模型分析死亡事件的獨立危險因素，并計算風險比（hazard ratio，HR）及 95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用Kaplan-Meier法計算隨訪期間的生存率，組間比較采用log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料情況（表1）

108例患者平均年齡（78.64±3.49）歲，其中男性 65例（60.2%），體重指數(shù)（BMI）（23.89±3.55）kg/m2。108例患者中前壁心肌梗死43例（39.8%），側壁心肌梗死10例（9.3%），下后壁心肌梗死55例（50.9%）；術前心源性休克 11例（10.2%），心搏驟停7例（6.5%），術前平均 LVEF（53.33±9.64）%。

兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙、陳舊性腦梗死、PCI史、心搏驟停比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。死亡組患者慢性腎功能不全（17.6%比3.3%，P=0.019）、COPD（29.4%比6.6%，P=0.003）、心源性休克（35.3%比 5.5%，P＜ 0.001）比例，LVEF［（53.86±9.30）%比（44.33±12.55）%，P=0.019］，主動脈內球囊反搏比例（29.4%比5.5%，P=0.002）均大于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 患者冠狀動脈造影及PCI情況

108例患者均行冠狀動脈造影檢查。罪犯血管在右冠狀動脈52例（48.1%），前降支39例（36.1%），回旋支11例（10.2%），左主干2例（1.9%），左主干-前降支4例（3.7%）。平均SYNTAX 評分為（18.33±8.48）分，其中低、中危患者100例（92.6%），高危患者8例（7.4%）。PCI過程中置入主動脈內球囊反搏 10例（9.3%），置入藥物洗脫支架 94例（87.0%），置入裸金屬支架8例（7.4%），單純經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術和（或）使用抽吸導管6例（5.6%）。

兩組患者罪犯血管部位、SYNTAX評分高危、支架置入數(shù)、支架直徑、支架長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；死亡組患者SYNTAX評分高于存活組［（22.47±9.32）分比（17.56±8.14）分，P=0.028］，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 Cox比例風險模型死亡危險因素分析

隨訪1年多因素Cox回歸分析顯示，女性（HR5.482， 95%CI1.099～27.333，P=0.038）、心 源 性休克（HR11.283， 95%CI2.841～44.805，P=0.001）為死亡獨立危險因素；而行支架置入術（HR0.173，95%CI0.032～0.943，P=0.043）是死亡的保護性因素（表3）。

1年以上長期隨訪多因素Cox回歸分析，顯示年齡（HR1.146， 95%CI1.010～1.300，P=0.034）、心源性休克（HR4.928， 95%CI1.718～14.130，P=0.003）為死亡的獨立危險因素（表4）。

表2 冠狀動脈造影及PCI情況

表3 108例75歲以上STEMI患者1年死亡多因素Cox回歸分析

表4 108例75歲以上STEMI患者長期隨訪死亡多因素Cox回歸分析

2.4 患者隨訪

108例患者中院內死亡5例（4.6%），103例出院后長期跟蹤隨訪，無失訪，平均隨訪（51.17±17.75）個月，最長隨訪時間為74個月。急診PCI后30 d內死亡7例（6.5%），1年內死亡11例（10.2%），隨訪期間共死亡17例（15.7%）?；颊唛L期隨訪生存曲線見圖1。

圖1 108例75歲以上STEMI患者長期隨訪生存曲線

3 討論

目前，中國心血管患病率處于上升階段，估計全國心血管病患者2.9億，其中心肌梗死患者約250萬［1］。中國心血管病死亡率處于上升階段，且這一上升趨勢主要是由于缺血性心臟病死亡上升所致。心血管疾病是老年人最常見的致死及致殘性疾病。GRACE 研究［2］發(fā)現(xiàn)，75～84歲的急性心肌梗死患者在1個月至1年內有15%死亡，而＞85歲的患者有25%死亡。盡早開通梗死相關血管，挽救瀕臨死亡心肌，保護心功能，降低近期和遠期死亡率是老年人STEMI最主要的治療策略。2016年全國PCI患者數(shù)增長較快，大陸地區(qū)冠心病行PCI的總例數(shù)為666 495例，STEMI患者直接PCI的比例近年來明顯提升，直接PCI共55 833例，比例達38.9%［1］。直接PCI是治療老年STEMI的重要手段，高齡患者可從PCI中獲益，如無禁忌證應選擇PCI。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡、血流動力學不穩(wěn)定、LVEF低、急性心肌梗死、糖尿病、周圍血管疾病、心力衰竭、惡性室性心律失常、COPD、腎功能不全、多支血管病變、左主干病變、急診PCI、休克等是冠心病患者PCI術后院內死亡的危險因素［6-9］。本研究連續(xù)入選108例年齡≥75歲STEMI并行PCI的患者發(fā)現(xiàn)，與存活組患者相比，死亡組患者住院期間合并慢性腎功能不全、COPD、LVEF、心源性休克及主動脈內球囊反搏比例更大。

SYNTAX評分系統(tǒng)以冠狀動脈解剖為基礎，對冠狀動脈造影結果中所有直徑≥1.5 mm、狹窄程度≥50%病變的數(shù)量、位置、復雜性和功能影響4個方面進行評分，以充分、全面地評價冠狀動脈病變的嚴重程度，是一種系統(tǒng)的、精確量化的客觀評價指標，有較強的臨床實用性［10-11］。在SYNTAX研究［3］中，主要不良心血管事件發(fā)生率隨著SYNTAX評分的升高而進行性升高。另有研究也證實了SYNTAX評分是PCI術后死亡、心肌梗死和支架內血栓形成的獨立危險因素［12-13］。

本研究中所有患者平均SYNTAX 評分為（18.33±8.48）分，其中低、中危100例，高危8例。死亡組患者評分高于存活組患者，差異有統(tǒng)計學意義。Cox風險多因素分析顯示，SYNTAX評分有增加死亡事件風險的趨勢，但未能顯示是患者PCI術后隨訪期間發(fā)生死亡的獨立危險因素，可能與本研究中樣本量偏小、死亡例數(shù)較少有關。

Aplpleby等［14］研究發(fā)現(xiàn)，高齡冠心病患者PCI術后院內死亡事件發(fā)生率較高，行急診 PCI時死亡率更高。本研究顯示，急診PCI術后30 d內死亡7例（6.5%）。Cox比例風險模型分析顯示，1年死亡獨立危險因素包括女性 、心源性休克 、未行支架置入術 。接受急診PCI的患者病情往往較危重，臨床醫(yī)師缺乏足夠時間進行危險評估及采取相應預防措施。本研究中隨訪1年內死亡11例（10.2%），隨訪期間共死亡17例（15.7%）。長期隨訪顯示，高齡、女性、發(fā)生心源性休克患者的遠期預后不佳。因此，臨床中針對高齡STEMI患者PCI術前給予強化處理，術中加強監(jiān)護，適時給予主動脈內球囊反搏等保護措施，糾正心源性休克，積極開通罪犯血管，改善心肌灌注血流，有利于改善預后，降低死亡風險，帶來臨床獲益。不同于其他年齡段患者，≥75歲患者導致死亡的混雜因素較多。本研究顯示PCI術后1年以上長期隨訪中年齡增長為重要的獨立危險因素。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，且患者來自單中心，因而應進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，增加非致死性主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死、卒中、靶血管血運重建及靶病變血運重建等）進行分析驗證。

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