王 霞,郝曉瑩,郝 敏

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,太原 030001;*

低度惡性纖維黏液樣肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma,LGFMS)是一種少發(fā)的起源于間葉組織的惡性腫瘤[1],1987年由Evans[2]初次報(bào)道,目前國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。多發(fā)于青年男性,兒童與老年人中也有報(bào)道[3-5],好發(fā)于四肢、軀干深部軟組織,報(bào)道的發(fā)病部位有顱內(nèi)、椎旁、頜面部、咽喉部、乳腺、腹膜后、會(huì)陰、前列腺、結(jié)腸、縱隔、心臟、腎臟、腹壁等[1,6-21]。LGFMS呈低度惡性,病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。現(xiàn)將本院確診的1例腹膜后低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié),報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者,女,34歲,平素月經(jīng)規(guī)律,1年前行彩超示右附件區(qū)約4 cm×3 cm囊腫,50 d前出現(xiàn)右下腹間斷隱痛。2016年11月2日因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1年,右下腹隱痛50 d”入院,行婦科檢查觸及右側(cè)盆腔約12 cm×10 cm實(shí)性腫物,似可及蒂,源于骶前區(qū)。行彩超示子宮右后方約90.6 mm×84.2 mm實(shí)性低回聲區(qū),來(lái)源不明,雙側(cè)卵巢呈正常大小(見(jiàn)圖1);行CT示右附件區(qū)約7.29 cm×6.91 cm類圓形囊性占位密度影,密度較均勻,CT值7-23 HU,邊界清晰,子宮受壓移位(見(jiàn)圖2);MRI示子宮右后方約8.75 cm×7.49 cm×8.66 cm類圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影,T2壓脂呈高信號(hào),可見(jiàn)片狀混雜低信號(hào)影,DWI呈高信號(hào),宮體和直腸明顯受壓;增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化,實(shí)性部分明顯強(qiáng)化(見(jiàn)圖3)。上消化道、全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)異常?；?yàn)CA125、CA19-9、CA72-4、CA153、CA242、NSE、CEA、SCC、AFP、c-PSA、CK19、β-HCG值均無(wú)升高。術(shù)前診斷盆腔腫物性質(zhì)待查。行腹腔鏡+開(kāi)腹手術(shù),鏡下見(jiàn)右側(cè)闊韌帶后葉近盆壁處約8 cm×6 cm腫物,打開(kāi)闊韌帶后葉,見(jiàn)腫瘤無(wú)完整包膜,色黃白,質(zhì)松脆,位于輸尿管外側(cè)與髂血管內(nèi)側(cè),與闊韌帶后葉疏松粘連,與右側(cè)盆壁致密粘連,基底位于骶前直腸系膜與髂血管區(qū),請(qǐng)普外科醫(yī)師同臺(tái)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹取出腫瘤,未損傷右側(cè)輸尿管及髂血管。術(shù)中快速冰凍示稀疏梭形細(xì)胞腫瘤伴大量黏液及少量薄壁血管,考慮黏液纖維來(lái)源腫瘤。術(shù)后石蠟病理示梭形細(xì)胞腫瘤,癌細(xì)胞短梭或橢圓形,間質(zhì)彌漫黏液變性,可見(jiàn)薄壁、分支狀血管,局灶出血壞死,病理核分裂像易見(jiàn)(見(jiàn)圖4A,B)。免疫組化示AE1/AE3、Vimentin、CD34及Ki67呈陽(yáng)性,Desmin、SMA、S100、ER、PR、Actin、CD117及DOG-1呈陰性,考慮低度惡性纖維黏液樣肉瘤。術(shù)后診斷腹膜后低度惡性纖維黏液樣肉瘤。

圖1 腹膜后低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者的超聲表現(xiàn)

圖2 腹膜后低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者的CT表現(xiàn)

2 討論

LGFMS術(shù)前診斷困難,誤診率高。本例發(fā)病于腹膜后,該部位組織疏松、潛在間隙大,臨床癥狀出現(xiàn)較晚。腹膜后的LGFMS除了應(yīng)與婦科腫瘤鑒別外,還應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)分泌組織、泌尿系統(tǒng)及胚胎殘留組織腫瘤以及黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤、黏液樣惡性周圍神經(jīng)鞘瘤和其他軟組織惡性黏液樣腫瘤等進(jìn)行鑒別,鑒別診斷主要依靠影像學(xué),但缺乏特異性[1]。部分LGFMS中,B超下提示不均質(zhì)回聲,以實(shí)性為主[20];CT及MRI提示不均質(zhì)強(qiáng)化[1,6,21]。本例B超提示實(shí)性回聲,增強(qiáng)MRI提示不均勻強(qiáng)化,術(shù)前腫瘤性質(zhì)診斷不明確。此外,術(shù)中見(jiàn)其位于輸尿管外側(cè),考慮如行輸尿管造影,可提示腫物位置及來(lái)源,從而更合理地制定手術(shù)方案。

圖3 腹膜后低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者不同側(cè)面的MRI影像圖

圖4 腹膜后低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者的大體標(biāo)本與鏡下所見(jiàn)

LGFMS的確診依賴病理組織學(xué)。光鏡下可見(jiàn)黏液區(qū)與纖維區(qū)交替并存,可見(jiàn)梭形細(xì)胞與弓狀血管,腫瘤細(xì)胞及核分裂像少見(jiàn),細(xì)胞核濃染[10]。免疫學(xué)上,EMA、CD99、bcl-2可能表現(xiàn)陽(yáng)性,極少的LGFMS中CD34和SMA表現(xiàn)陽(yáng)性,S1000、肌間線蛋白、鈣調(diào)素結(jié)合蛋白、細(xì)胞角蛋白、CD117通常呈陰性。近來(lái)發(fā)現(xiàn)MUC4對(duì)診斷具有高度的靈敏度和特異性[22,23],Morgan等[10]報(bào)道4例LGFMS,均發(fā)現(xiàn)MUC4強(qiáng)陽(yáng)性。在1例椎旁LGFMS中,通過(guò)檢測(cè)MUC4將其與神經(jīng)纖維瘤進(jìn)行了鑒別[24]。因此,MUC4可作為L(zhǎng)GFMS特異性的標(biāo)志物。但在本例中,并未進(jìn)行MUC4免疫組化檢測(cè),提示在今后的工作中,對(duì)可疑LGFMS的病例可進(jìn)行MUC4免疫組化檢測(cè)以提高診斷準(zhǔn)確性。遺傳學(xué)上,LGFMS存在7號(hào)和16號(hào)染色體的易位t(7;16)(q32-34;p11),90%形成FUS/CREB3L2融合基因,部分發(fā)生11號(hào)和16號(hào)染色體的異位t(11;16)(p11;p11),形成FUS/CREB3L1[23,25-28],但在少數(shù)病例中為EWSR1-CREB3L1融合基因[29-30],因此FUS融合基因陰性不能排除LGFMS。

特殊標(biāo)志物免疫組化標(biāo)記可用于LGFMS和其他軟組織腫瘤的鑒別診斷。2015年出版的《軟組織腫瘤病理診斷免疫組化指標(biāo)選擇專家共識(shí)》中對(duì)多種標(biāo)記物的適用范圍以及在使用免疫組化進(jìn)行軟組織腫瘤鑒別診斷過(guò)程中的注意事項(xiàng)進(jìn)行了詳細(xì)描述[31]。一些軟組織肉瘤尚缺乏明確的細(xì)胞分化方向,盡管進(jìn)行了很廣泛的抗體標(biāo)記,仍未能得出診斷性結(jié)論,在這種情況下,有必要結(jié)合其他類型的檢查,如特殊染色、電鏡觀察、細(xì)胞和分予遺傳學(xué)檢測(cè)等,并結(jié)合臨床表現(xiàn)或影像學(xué)資料等進(jìn)行綜合珍斷。

LGFMS主要治療方法為手術(shù),尚無(wú)有關(guān)放、化療的文獻(xiàn)報(bào)道。

對(duì)于LGFMS目前仍存在諸多未解決的問(wèn)題:病因及發(fā)病機(jī)制不明;術(shù)前診斷困難;治療方法局限,需要臨床醫(yī)師、病理科醫(yī)師作更多的探討。

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