李花蓮 劉紅艷 魏欣 向晉濤

正常情況下，竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率控制心臟的節(jié)律，但當竇房結(jié)停搏(未發(fā)出沖動)或竇房結(jié)傳導阻滯或竇房結(jié)發(fā)放的頻率過緩時，下位起搏點則發(fā)放沖動下傳引起心室搏動。最常見的下位起搏點為房室交界區(qū)，發(fā)出的單個激動引起的節(jié)律為交界性逸搏；3個及3個以上的連續(xù)交界區(qū)搏動為交界性自主節(jié)律。筆者遇6例新生兒因竇性停搏或竇房阻滯或竇性心動過緩而引發(fā)交界性節(jié)律，其發(fā)生規(guī)律有其特殊性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例來源 6例為2016年1月至2018年2月本院住院的新生兒，因懷疑心律失常，要了解24 h心律失常發(fā)作的性質(zhì)，作長程心電圖。動態(tài)心電圖均診斷為竇性心律，竇房停搏或竇房傳導阻滯，交界性逸搏或/和交界性自主節(jié)律。記錄盒和分析軟件均采用的是杭州百慧醫(yī)療設備有限公司產(chǎn)生的產(chǎn)品，記錄儀為CT-082,分析軟件為版本V1.2。

1.2診斷標準與方法 ①片段心電圖診斷：為常規(guī)心電圖的診斷標準，相對長間期后發(fā)生的QRS波，其前無P波或有逆行或雙向P波。②在時間RR間期(t-RR)散點圖上尋找振幅高的圖形(散點)逆向出片段心電圖并觀察1 h t-RR散點圖與1 h Lorenz-RR散點圖的形態(tài)特征[1]，以便快捷準確判定交界性節(jié)律。

1.3統(tǒng)計分析與觀察指標 統(tǒng)計新生兒的一般臨床特征，觀察交界性節(jié)律發(fā)生時的散點圖形態(tài)特征，以及相應的心電圖動態(tài)變化的規(guī)律。竇性異常的性質(zhì)是指在引起交界性節(jié)律之前或之時的竇性異常節(jié)律。

2 結(jié)果

2.1一般特性 6例患兒，男4例，女2例，平均年齡[11±2(2～27)]天。4例為雙胎之一；2例為單胎。6例的基本情況見表1。

2.2心電圖特征 主導節(jié)律為竇性心律，最快心率(189±20)次/分，最慢心率(65±17)次/分；平均心率(135±8)次/分。出現(xiàn)交界性自主節(jié)律者5例，6例均有交界性逸搏節(jié)律發(fā)生。出現(xiàn)交界性節(jié)律時的竇性心律性質(zhì)為：6例均有竇性停搏，2例有竇性心動過緩，4例有竇房阻滯，詳見表2。

表1 6例新生兒的基本情況

表2 6例新生兒心率與交界性節(jié)律發(fā)生的特點

注：緩、阻、停分別指竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏

2.3散點圖及動態(tài)心電特征 24 h t-RR散點圖表現(xiàn)為梳齒樣分布，而1 h t-RR散點圖多數(shù)表現(xiàn)為“λ”形，“λ”下面有或無散點填充，見圖1。Lorenz-RR散點圖表現(xiàn)為在45度線遠端散點的分布(交界性自主節(jié)律)或/和45度遠端兩側(cè)的不太對稱散點的稀疏分布(逸搏節(jié)律)見圖2。動態(tài)心電圖變化則表現(xiàn)為①在竇性心動過緩或竇房傳導阻滯的基礎上發(fā)生交界性逸搏和交界性自主節(jié)律見圖3。②在快速心率停頓后的長間歇后的逸搏，見圖3。

3 討論

3.1竇性心律異常的原因 正常新生兒的竇性心率范圍在110～150次/分[2]，本組6例均有竇性心動過緩，6例新生兒中只有1例(順號1)沒有竇性心動過速。筆者認為此1例沒有陣發(fā)性竇性心動過速，反而是不正常的。該患兒為敗血病，先表現(xiàn)為發(fā)熱，后表現(xiàn)為心率間斷下降，長程心電圖為心率間斷下降后記錄的，表明病變已入侵竇房結(jié)，使其最高沖動頻率下降。6例均表現(xiàn)為陣發(fā)性心動過緩(尤其是例1，最慢心率只有34次/分)。與其基礎病因為敗血病，吸入綜合征有關(guān)，早產(chǎn)兒可能是傳導系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，而這些原因的產(chǎn)生則又與孕婦的孕產(chǎn)、孕時、生產(chǎn)方式，幼兒的整體發(fā)育有關(guān)。在6例中，極低體重兒就有3例。因此，對高危孕婦生產(chǎn)的新生兒應高度重視，預防新生兒竇性心律異常的發(fā)生。

順號與病例相對應，每個病例有上下兩幅t-RR散點圖，上幅為24 h的，下幅為1 h的(對應于24 h中的方框部中的1 h)。上幅可見散在梳齒狀分布的圖形，長短不一；下幅為“λ”圖形分布，其下有或無散點填充，箭頭為發(fā)生交界性節(jié)律處

順號與病例相對應,在45度線或兩側(cè)主體散點圖的遠端有稀疏散點分布

順號與病例相對應，1，3號為竇性心動過緩或竇房傳導阻滯的基礎上發(fā)生的交界性自主節(jié)律，交界性搏動的時期不恒定；4號為在竇性心動過緩時直接發(fā)生的交界性逸搏；3′號為竇性停搏的基礎上發(fā)生的單個交界性逸搏

3.2整體心電及交界性心律變化的特征 正常兒童和成人出現(xiàn)交界性心律時，如為逸搏節(jié)律，t-RR散點圖和Lorenz-RR散點圖則分別表現(xiàn)為一條直線和尺曲圖形分布；如為交界性自主節(jié)律則在Lorenz-RR散點圖上表現(xiàn)為45度線遠端分布的短棒狀或火柴棒圖形[3]。心電圖上交界性節(jié)律的逸搏間期和自主節(jié)律間期較恒定。本組6例新生兒，其發(fā)生的交界性節(jié)律，不管是逸搏，還是自主節(jié)律均不表現(xiàn)為這一特征。其特征在24 h t-RR散點圖上表現(xiàn)為梳齒狀，而1 h t-RR散點圖表現(xiàn)為“λ”形，通過逆向技術(shù)逆向出的相應片段心電圖，遂波分析，表明造成這種現(xiàn)象的節(jié)律基礎為竇性心律突然減速，經(jīng)幾個心搏而達一定程度的慢心率，若慢心率慢于交界性心律的頻率，則出現(xiàn)交界性心率，交界性心率可能也有一個溫醒現(xiàn)象，交界性心率加速，又達到了慢于交界性心率的竇性心率時，則又轉(zhuǎn)化為竇性心率，竇性心率再加速達到比較穩(wěn)定的竇性心率。因此，有的“λ”圖形中有交界性逸搏或自主節(jié)律，而有的則沒有。振幅高的有，振幅低的無。交界性節(jié)律是一種代償?shù)纳頇C制。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，t-RR散點圖中的梳齒狀或“λ”圖形與新生兒哭鬧憋氣以及吸吮母乳有關(guān)，可能與呼吸深度和暫停有關(guān)，出現(xiàn)交界性節(jié)律與竇房結(jié)，乃至房室結(jié)的生理和病理因素相關(guān)，應結(jié)合臨床給予科學的解釋并作出相應措施。本組觀察表明例1發(fā)生的梳齒狀多，振幅高，“λ”圖形多，提示預后不良(死亡)。

1 向晉濤，楊伶. 通過散點圖及逆向技術(shù)揭示交界性逸搏心律的特征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26(4)：288

2 梁翊常.實用小兒心電圖學[M].第二版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,93

3 李高森，鐘杭美，黃黎． 三度房室傳導阻滯發(fā)生時的Lorenz-RR散點圖特征及臨床意義[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2017，31(6)：561