趙理平，沙衛(wèi)平，王黎明，嚴(yán)飛，宋錦程，吳耀剛，張興祥

(蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

頸椎病是脊柱外科常見的退變性疾病，隨著MRI影像技術(shù)的發(fā)展，其診斷及治療都有了很大進(jìn)步，對保守治療無效的頸椎病患者提供了精準(zhǔn)手術(shù)的條件，也使這些患者有了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。目前前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)已成為治療退變性頸椎病的經(jīng)典手術(shù)，它首先由Cloward[1]應(yīng)用于脊髓型頸椎病，之后由國內(nèi)外學(xué)者逐步改良，取得良好的手術(shù)療效。在這一術(shù)式中，椎間融合的方式有多種，Isu[2]首先描述了在ACDF中用自體骨行椎間融合和支撐，Kim[3]對用自體骨行椎間融合的患者進(jìn)行長期的臨床隨訪，獲得了良好的融合率和臨床療效。但取自體髂骨給機(jī)體造成二次損傷且可能導(dǎo)致切口感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。

近年來隨著骨科材料的快速發(fā)展，出現(xiàn)了椎間融合器(cage)，它既可以撐開椎間隙并維持椎間高度，又具有誘導(dǎo)骨長入等優(yōu)勢。但單純應(yīng)用cage會(huì)導(dǎo)致椎間不穩(wěn)、cage沉降移位而形成假關(guān)節(jié)[5]，因此為避免上述并發(fā)癥，維持節(jié)段穩(wěn)定性，提高椎間融合率，往往需在椎體前方加用鈦板固定。但加用鈦板后可能出現(xiàn)吞咽困難、應(yīng)力遮擋椎間不融合，加速鄰近節(jié)段退變及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[6-7]。鑒于上述問題，法國有公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)出一種新型頸椎融合固定器即前路頸椎橋形鎖定融合器，其零切跡的設(shè)計(jì)理念是減少內(nèi)置物對咽后壁、食管等組織的激惹，保護(hù)周圍解剖結(jié)構(gòu)。ROI-C除具有椎間隙撐開及骨誘導(dǎo)功能外，其最大特點(diǎn)是具有獨(dú)特的固定嵌片，可提供堅(jiān)強(qiáng)的即刻穩(wěn)定性，從理論上可以避免前置鈦板對組織的激惹。因此本研究通過回顧性分析我科自2013年10月至2016年9月經(jīng)ACDF應(yīng)用ROI-C治療104例退變性頸椎病患者的臨床資料，評(píng)價(jià)ROI-C的手術(shù)及臨床療效，為評(píng)估ROI-C的臨床應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2016年9月，我科單獨(dú)應(yīng)用前路頸椎橋形鎖定融合器行ACDF治療退變性頸椎病患者104例，男57例，女47例，年齡28～93歲，平均(52.96±11.05)歲。頸椎病類型：神經(jīng)根型頸椎病48例，脊髓型頸椎病56例。病變節(jié)段：單節(jié)段100例，雙節(jié)段4例；C3～45例，C4～514例，C5～650例，C6～727例，C7T14例，C5～6/C6～74例，共植入108枚ROI-C融合器。術(shù)前頸椎MRI均證實(shí)頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根者48例，脊髓不同程度受壓者56例，伴有脊髓信號(hào)改變者11例。神經(jīng)根型頸椎病均有不同程度的頸肩部疼痛或僵硬感，單側(cè)上肢癥狀者(疼痛和/或麻木)46例，雙側(cè)上肢癥狀(疼痛和/或麻木)者24例；脊髓型頸椎病患者伴有不同程度的肌力下降、雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)下降和或行走不穩(wěn)、病理征陽性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)頸椎MRI提示頸脊髓受壓≤3個(gè)節(jié)段；b)根據(jù)臨床癥狀、體征與頸椎MRI，確診為退變性頸椎?。籧)神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)保守治療2～3個(gè)月，癥狀無好轉(zhuǎn)或逐漸加重者；d)脊髓致壓物來自相應(yīng)椎間隙水平的突出椎間盤或椎體后緣小骨贅。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并頸椎管狹窄，單純前路手術(shù)無法完全解除壓迫；b)連續(xù)型或混合型后縱韌帶骨化；c)頸椎MRI提示頸脊髓受壓>3個(gè)節(jié)段；d)合并頸椎不穩(wěn)或頸椎反弓者；e)合并有神經(jīng)內(nèi)科癥狀的不完全確診頸椎病者；f)外傷性頸椎間盤突出致神經(jīng)、脊髓受壓者。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理 患者全麻后取仰臥位，肩部墊枕后使頸椎自然后伸，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)責(zé)任病變節(jié)段沿右側(cè)頸橫紋作長約3～5 cm橫切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，切開頸闊肌，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入，拉鉤將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘向外拉開，氣管食管向?qū)?cè)牽開。C型臂機(jī)定位明確病變節(jié)段后，剝離椎前筋膜，切開責(zé)任節(jié)段前縱韌帶，在上下椎體安裝Caspar撐開器撐開椎間隙。由前向后逐步處理突出椎間盤、徹底清除椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶，減壓至硬膜囊無明顯受壓。刮除軟骨終板至骨面滲血，試模并C型臂機(jī)透視見椎間隙高度恢復(fù)滿意，取相匹配的ROI-C融合器，用減壓骨粒夯入其間，置入病變椎間隙至距離椎體前緣約2 mm，緩慢松開Caspar，使用專用弧形嵌片打入器將自鎖嵌片打入上下位椎體內(nèi)，完成自鎖固定。

切口留置引流管，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔除。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h。拔除引流管并復(fù)查頸椎X線片、CT后佩戴頸托下床活動(dòng)，常規(guī)佩戴頸托：單節(jié)段4～6周、雙節(jié)段6～8周。

1.3 術(shù)后隨訪及臨床療效評(píng)價(jià)

1.3.1 隨訪 術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查頸椎X線片，根據(jù)情況加查頸椎三維CT或MRI，同時(shí)測量末次隨訪時(shí)椎間高度，行日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)和視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)，并與術(shù)前比較。

1.3.2 手術(shù)情況 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，包括喉上及喉返神經(jīng)損傷、脊髓損傷、血管損傷、硬膜囊撕裂、氣管食管損傷、咽部異物感、咽喉部不適、吞咽困難及聲音嘶啞，融合器移位及下沉、切口感染等。

1.3.3 臨床療效評(píng)價(jià) a)根據(jù)JOA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，對四肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能、軀干感覺功能和膀胱功能四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)手術(shù)前后神經(jīng)功能評(píng)分評(píng)定患者術(shù)后改善情況，計(jì)算改善率。JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%，改善率超過75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，低于25%為差；b)應(yīng)用VAS評(píng)分比較手術(shù)前后疼痛及僵硬等癥狀改善情況。

1.3.4 影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) a)測量椎間隙高度變化，即病變節(jié)段上位椎體上緣連線的中點(diǎn)與下位椎體下緣連線中點(diǎn)的距離；b)判斷ROI-C椎間隙融合情況。

頸椎X線片上判斷椎間隙融合標(biāo)準(zhǔn)[9-10]如下：a)骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；b)椎體與椎間融合器之間無透亮線；c)過伸過屈時(shí)椎體間相對角度位移≤2°；d)有足夠的椎間隙高度，無塌陷和側(cè)彎；e)頸椎三維CT示有連續(xù)骨小梁通過椎間融合器與鄰近終板之間空隙時(shí)認(rèn)為骨性融合。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥 手術(shù)平均時(shí)間：單節(jié)段(51.30±2.17)min，雙節(jié)段(105.53±7.14)min；平均出血量：單節(jié)段(43.72±2.63)mL，雙節(jié)段(71.57±4.20)mL。術(shù)中無脊髓、神經(jīng)、血管、硬膜囊、氣管及食管損傷；術(shù)后無咽部異物感、吞咽困難及聲音嘶啞，無融合器移位及下沉，無切口感染等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后JOA、VAS及椎間高度改善情況 兩組頸椎病患者末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及椎間隙高度與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組頸椎病患者手術(shù)前后JOA、VAS及椎間高度改善情況

2.3 隨訪及椎間融合情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～30個(gè)月，平均(18.41±7.39)個(gè)月。根據(jù)頸椎X線片或CT，所有病例均獲得骨性融合，融合率100%。平均融合時(shí)間為單節(jié)段(4.20±1.53)個(gè)月，雙節(jié)段(5.41±6.15)個(gè)月。

2.4 典型病例 51歲女性患者，因“四肢麻木乏力伴行走不穩(wěn)半年，加重1個(gè)月”入院。既往體健。查體：行走蹣跚步態(tài)，頸部無明顯壓痛，雙下肢股四頭肌萎縮，雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、股四頭肌、脛前肌、踇背伸肌力均減弱，以左側(cè)為重，四肢肌張力正常，雙側(cè)Hoffman征陽性，雙側(cè)Babinski征陽性?；颊咄晟菩g(shù)前檢查后在全麻下行C6～7前路椎間隙減壓前路頸椎橋形鎖定融合器雙嵌片固定融合術(shù)，術(shù)后患者麻木、乏力癥狀明顯改善。手術(shù)前后影像資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 ACDF在退變性頸椎病的應(yīng)用與不足 ACDF能直接解除脊髓前方壓迫，并重建頸椎曲度和椎間高度，維持力學(xué)穩(wěn)定性，療效確切[11-12]，已成為治療退變性頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其手術(shù)要點(diǎn)是做到徹底減壓、有效融合，恢復(fù)椎間隙高度并保持頸椎生理序列，頸椎生理曲度獲得即刻穩(wěn)定性并持續(xù)維持頸椎力學(xué)平衡。椎間融合是保證術(shù)后頸椎穩(wěn)定的前提條件，而ACDF融合率在92%～100%[13]，且隨著融合節(jié)段的增加，椎間融合率也逐漸降低，因此學(xué)者們也一直探索提高椎間融合的方法，早期就有研究報(bào)道椎體前加用鈦板比單純椎間植骨更有優(yōu)勢[14]。

近年來隨著骨科材料的迅速發(fā)展，已設(shè)計(jì)生產(chǎn)出各種椎間融合器(cage)并應(yīng)用于臨床，它既可以撐開椎間隙并維持椎間高度，又具有誘導(dǎo)骨長入等優(yōu)勢。cage作用機(jī)制是通過撐開椎體恢復(fù)椎間高度，并通過“撐開-壓縮張力帶”效應(yīng)促進(jìn)植骨融合；cage可減少椎間高度的丟失，避免椎間孔再發(fā)生狹窄；cage通過撐開椎間隙，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度，解除神經(jīng)脊髓壓迫，防止相鄰節(jié)段退變[15]。為了比較植骨與cage之間差異，Miller等[16]進(jìn)行了大樣本臨床回顧研究，隨訪1年發(fā)現(xiàn)cage組融合率高達(dá)97%，高于自體骨及異體骨的91%。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示C6～7節(jié)段椎間盤突出、椎間隙稍變窄，頸椎生理曲度變直，脊髓明顯受壓

圖2 術(shù)后X線片示C6～7椎間隙高度及頸椎生理曲度顯著增加圖3 術(shù)后半年復(fù)查頸椎MRI顯示脊髓前方減壓徹底圖4 術(shù)后1年頸椎側(cè)位X線片示椎間隙高度、生理曲度維持良好

其在出血量、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面也優(yōu)于植骨組。因cage需骨量少，術(shù)中減壓骨?？蓾M足植骨量，無需另取自體骨，臨床療效滿意。目前cage植骨融合已基本完全取代自體骨成為椎間植骨融合的主要方式，但因cage抗前屈作用強(qiáng)，而后伸和側(cè)彎旋轉(zhuǎn)時(shí)穩(wěn)定性差[17]，單用cage椎間融合不但術(shù)后發(fā)生沉降的可能性較大，導(dǎo)致椎間高度及頸椎曲度丟失[18]，而且單用cage椎間融合脫位率可達(dá)到12.1%[19-21]。Shimamoto等[22]也認(rèn)為單純使用cage椎間融合不足以維持頸椎穩(wěn)定性，建議聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定或外固定裝置。尤其當(dāng)病變節(jié)段≥3個(gè)時(shí)，就需要聯(lián)合頸椎前路鋼板，否則將增加假關(guān)節(jié)形成率[23]，因此頸前路加用鋼板對ACDF術(shù)后維持頸椎穩(wěn)定性有益[24-25]。

雖然頸前路加用鈦板固定能防止cage移位、沉降，提高椎間穩(wěn)定性及融合率，更好地維持椎間高度和頸椎曲度，降低假關(guān)節(jié)的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，但隨之帶來的是相關(guān)并發(fā)癥的增加，如吞咽困難、應(yīng)力遮擋致椎間融合失敗、螺釘松動(dòng)退出或移位、斷裂，加速鄰近節(jié)段退變等。吞咽不適、吞咽困難是鈦板最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～21%，可能與鋼板對食管后方的直接刺激有關(guān)[26-29]。

3.2 ROI-C在ACDF中的應(yīng)用 鑒于頸前路目前仍存在諸多問題，而ACDF的理想術(shù)式為既可增加cage的穩(wěn)定性、保持椎間隙高度及頸椎曲度，又能減少鋼板帶來的高切跡、高應(yīng)力、損傷大、易退釘、應(yīng)力遮擋等缺陷。因此法國公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)出的一種新型頸椎融合固定器即前路頸椎橋形固定融合器，其零切跡的設(shè)計(jì)理念是減少內(nèi)置物對咽后壁、食管等組織的激惹，保護(hù)周圍解剖結(jié)構(gòu)。ROI-C除具有椎間隙撐開及骨誘導(dǎo)功能外，其最大特點(diǎn)是具有獨(dú)特的固定嵌片，可提供堅(jiān)強(qiáng)的即刻穩(wěn)定性，從理論上可以避免前置鈦板對組織的激惹，因此ROI-C既改進(jìn)了單獨(dú)使用cage穩(wěn)定性差、可能出現(xiàn)移位、沉降等的不足，同時(shí)克服了前路鈦板安裝費(fèi)力、加重椎前軟組織損傷等缺點(diǎn)[30]。

術(shù)中ROI-C及嵌片固定操作僅在手術(shù)間隙內(nèi)完成，無需剝離上下椎體前緣的軟組織及過多顯露周圍解剖結(jié)構(gòu)，也不必過度向?qū)?cè)牽拉食管氣管等，術(shù)中省去了置板時(shí)間。本組病例手術(shù)平均時(shí)間為單節(jié)段為51.3 min，雙節(jié)段為105.5 min；術(shù)中平均出血量為單節(jié)段為43.7 mL，雙節(jié)段為71.5 mL，未出現(xiàn)氣管食管損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥，說明ROI-C椎間融合理論上具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、出血少、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)。ROI-C植入椎間隙后不超過椎體前緣切線，因此不會(huì)對椎前軟組織及食管產(chǎn)生干擾和刺激。本組所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)咽部異物感、吞咽不適、吞咽困難等并發(fā)癥，體現(xiàn)了ROI-C零切跡設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)。

本組病例在隨訪期內(nèi)無一例出現(xiàn)ROI-C移位和沉降，這可能與雙嵌片將ROI-C固定于上下椎體獲得即刻穩(wěn)定性密切相關(guān)，從而降低了ROI-C移位、下沉的發(fā)生率；ROI-C上部的弧形設(shè)計(jì)，可更好地與上終板匹配，增加了植骨有效接觸面積，且融合器與上終板間存在微動(dòng)，有利于骨界面間的應(yīng)力刺激促進(jìn)骨性融合，加之鎖定嵌片的即刻穩(wěn)定性，利于椎間早期融合，提高融合率。本組所有病例均獲得骨性融合，融合率100%，平均融合時(shí)間為單節(jié)段4.2個(gè)月，雙節(jié)段5.4個(gè)月；椎間高度較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)較術(shù)前無明顯沉降，維持了良好的椎間高度。這說明帶固定嵌片的椎間融合器能得到與椎間融合器聯(lián)合前路鋼板同樣的穩(wěn)定性[31]。

本組病例單獨(dú)應(yīng)用ROI-C行ACDF(包括單節(jié)段、雙節(jié)段)，神經(jīng)根型頸椎病末次隨訪時(shí)JOA、VAS評(píng)分及椎間隙高度比術(shù)前獲得明顯改善(P<0.001)；脊髓型頸椎病末次隨訪時(shí)JOA、VAS評(píng)分及椎間隙高度也比術(shù)前明顯改善(P<0.001)，說明ACDF中應(yīng)用ROI-C對神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病短期內(nèi)都能獲得滿意的臨床療效，長期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，對頸椎病手術(shù)治療的關(guān)鍵在于徹底減壓，解除脊髓和神經(jīng)壓迫，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用前路頸椎橋形鎖定融合器，才能達(dá)到操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、穩(wěn)定性好、椎間融合率高等優(yōu)點(diǎn)，才能比傳統(tǒng)術(shù)式獲得更好的療效。

本研究的不足：本文屬于回顧性研究，沒有臨床對照，臨床療效說服力不強(qiáng)；隨訪時(shí)間短且病例數(shù)相對少，對于術(shù)后椎間高度是否會(huì)隨著時(shí)間的延長而丟失，融合器是否會(huì)發(fā)生移位、沉降，是否引起鄰近節(jié)段退變等問題尚需要長期、大樣本隨訪及進(jìn)一步臨床對照分析，以明確ROI-C在ACDF中應(yīng)用的長期療效。

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