彭永剛，任姜棟，張坤，宋星來(lái)，苗潤(rùn)清，張曉崗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)可有效緩解髖關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有多種手術(shù)入路，如直接前方入路(direct anterior approach，DAA)、前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后方入路(posterior approach，PA)等[3]。因PA操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有利于術(shù)中暴露，所以較為常用，但有文獻(xiàn)報(bào)道PA有相對(duì)較高的脫位率，關(guān)節(jié)周?chē)M織創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢[4-5]。隨著快速康復(fù)理念的興起，經(jīng)DAA行THA開(kāi)始受到骨科醫(yī)生的青睞。有文獻(xiàn)報(bào)道DAA手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后脫位率低等優(yōu)點(diǎn)[6-8]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道DAA術(shù)中失血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高(如股骨骨折、切口并發(fā)癥)[8-10]。DAA是否優(yōu)于PA存在爭(zhēng)議，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、收集，從術(shù)后功能康復(fù)結(jié)果、并發(fā)癥、影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，評(píng)價(jià)DAA和PA行THA的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)研究對(duì)象：初次單側(cè)行THA的患者；b)干預(yù)措施：經(jīng)DAA或PA完成的THA；c)研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、前瞻性隊(duì)列研究。d)結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、影像學(xué)結(jié)果等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)回顧性病例分析的研究。b)非DAA和PA對(duì)比的研究、含有導(dǎo)航技術(shù)的研究、包含學(xué)習(xí)曲線的病例(小于30例)。c)重復(fù)發(fā)表、個(gè)案報(bào)道、綜述、尸體研究等。

1.3 文獻(xiàn)檢索 a)英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、sciencedirect、SpringerLink數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索詞：“direct anterior approach”“Smith-Peterson approach”“posterior approach”“posterolateral approach”“total hip arthroplasty”。b)中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)[維普(VIP)]；檢索詞：“直接前方入路”“后方入路”“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。c)檢索時(shí)限：建庫(kù)至2017年10月。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)篩選由兩名研究員背對(duì)背進(jìn)行，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，如有分歧則第三人裁定解決。采用Jadad評(píng)分量表對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，Jadad評(píng)分量表由隨機(jī)化、盲法、隨訪三部分組成，總分為5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(newcastle ottawa quality assessment scale，NOQAS)對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括3個(gè)方面的評(píng)價(jià)：隊(duì)列選擇、可比性、暴露和結(jié)果，總分為9分，0～3分為低質(zhì)量；4～6分為中等質(zhì)量；7～9分為高質(zhì)量。

1.5 資料提取 從各項(xiàng)研究中提取的資料包括：a)作者、發(fā)表時(shí)間、研究類(lèi)型、病例特點(diǎn)等。b)術(shù)后功能指標(biāo)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、髖臼假體的前傾及外展角、Lewinnek安全區(qū)髖臼假體的數(shù)量、肌肉損傷標(biāo)記物肌酸激酶(creatine kinase，CK)及炎癥因子C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、步態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)并用I2指數(shù)反映異質(zhì)性，如果I2<50%則選用固定效應(yīng)模型，如果I2>50%則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。比較連續(xù)性變量資料時(shí)，如采用同一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量時(shí)以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為效應(yīng)量，否則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，當(dāng)數(shù)值以中位數(shù)和四分位數(shù)時(shí)通過(guò)公式轉(zhuǎn)變?yōu)榫鶖?shù)和標(biāo)準(zhǔn)差[11]。比較分類(lèi)變量資料時(shí)，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)以及相應(yīng)的95%CI作為效應(yīng)量。對(duì)于無(wú)法合并的指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。以森林圖展示Meta分析的結(jié)果，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出文獻(xiàn)1 305篇，排除重復(fù)、不相關(guān)的文獻(xiàn)1 216篇，初篩文獻(xiàn)89篇，閱讀題目及摘要后排除回顧性病例分析、無(wú)對(duì)比組文獻(xiàn)共65篇，閱讀全文后排除數(shù)據(jù)不全、含其他干預(yù)措施、低質(zhì)量的文獻(xiàn)共14篇，最終納入文獻(xiàn)共10篇[3，12-13](見(jiàn)圖1)。

2.2 文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入10篇文獻(xiàn)，其中7篇RCT[3，12-17]、3篇[18-20]前瞻性隊(duì)列研究，共納入患者812例，其中DAA組407例，PA組405例。納入的文獻(xiàn)中，兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、男女比例等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，7項(xiàng)RCT的Jadad評(píng)分均為3分以上，3項(xiàng)非RCT的NOQAS量表評(píng)分均大于8分，納入的10篇文獻(xiàn)均為高質(zhì)量(見(jiàn)表1)。

表1 納入研究的基本信息

圖1 檢索流程圖

2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后功能指標(biāo) 有9篇[3，12-18，20]文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后功能恢復(fù)情況，共755例患者，DAA組378例，PA組377例，其中7篇文獻(xiàn)報(bào)道DAA組在早期功能恢復(fù)上優(yōu)于PA組，其中2篇文獻(xiàn)[13，16]報(bào)道了術(shù)后停止使用助行設(shè)備的時(shí)間，DAA組停止使用助行設(shè)備早于PA組[WMD=-11.05，95%CI(-17.79～-4.31)，P<0.05](見(jiàn)圖2)。Barrett等[12]報(bào)道在術(shù)后6周功能鍛煉、行走距離、爬樓梯、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(harris hip score，HHS)方面DAA組均優(yōu)于PA組。Zhao等[14]報(bào)道3個(gè)月時(shí)HHS評(píng)分，DAA組(85.9±17.36)分優(yōu)于PA組(79.6±11.87)分，P<0.05；DAA組的步態(tài)(步頻、步距、步長(zhǎng))優(yōu)于PA組，但在6個(gè)月時(shí)兩組間差異消失。Christensen等[16]報(bào)道DAA組術(shù)后6周的疼痛緩解程度上優(yōu)于PA組。羅正亮等[17]報(bào)道1個(gè)月時(shí)隨訪DAA組的HHS評(píng)分、西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于PA組，在末次隨訪時(shí)差異消失(平均14個(gè)月)。Rodrigue等[18]發(fā)現(xiàn)住院期間及術(shù)后2周DAA組患者完成起立行走試驗(yàn)的時(shí)間明顯短于PA組，在活動(dòng)能力(爬樓梯、行走速度)也優(yōu)于PA組，6周時(shí)差異性消失。Poehling-Monaghan等[20]同樣報(bào)道了DAA組在住院期間功能鍛煉能力上優(yōu)于PA組，但8周時(shí)的HHS評(píng)分無(wú)差異。Rykov等[15]和Cheng等[13]分別在第2周、6周評(píng)價(jià)了HHS、牛津髖關(guān)節(jié)評(píng)分(oxford hip score，OHS)、WOMAC評(píng)分，DAA組和PA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cheng等[3]則發(fā)現(xiàn)第2周、第6周的直腿抬高試驗(yàn)PA組優(yōu)于DAA組。

圖2 DAA組與PA組停止使用助行設(shè)備的時(shí)間對(duì)比森林圖

2.3.2 術(shù)后VAS評(píng)分 其中2篇[12-14]文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后VAS評(píng)分(見(jiàn)圖3)，術(shù)后第1天的VAS評(píng)分經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.65，95%CI(-0.91～-0.38)，P<0.05]。術(shù)后第2天的VAS評(píng)分經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.67，95%CI(-1.34～-0.01)，P=0.05]。

圖3 DAA組與PA組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比森林圖

2.3.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 其中8篇[3，12-14，16-19]文獻(xiàn)中報(bào)道了6種相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥(見(jiàn)圖4)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)研究間不存在異質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組在股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=38.97，95%CI：7.89～192.57，P<0.05)，而術(shù)中骨折(RR=1.71，95%CI：0.54～5.41，P=0.36)、術(shù)后脫位(RR=047，95%CI：0.11～2.05，P=0.31)、切口并發(fā)癥(RR=1.18，95%CI：0.39～3.56，P=1.18)、腹股溝區(qū)疼痛(RR=2.62，95%CI：0.63～10.94，P=0.19)、異位骨化(RR=1.68，95%CI：0.23～12.5，P=0.61)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 DAA組與PA組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比森林圖

2.3.4 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及出血量分析 其中7篇[3，12，14-15，17-19]文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，4篇[12，14，16，20]文獻(xiàn)報(bào)道了住院時(shí)間，5篇[12，14-15，17，19]文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中出血量(見(jiàn)圖5)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)研究間均存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：DAA組和PA組住院時(shí)間[WMD=-0.19，95%CI(-0.58～-0.21)，P=0.36]、手術(shù)時(shí)間[WMD=6.73，95%CI(-3.29～16.74)，P=0.19]、術(shù)中出血量[WMD=57.06，95%CI(-0.48～114.6)，P=0.05]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 DAA組與PA組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比森林圖

2.3.5 影像學(xué)結(jié)果 6篇[3，12-14，17-18]文獻(xiàn)報(bào)道了髖臼前傾角，7篇[3，12-14，17-19]文獻(xiàn)報(bào)道了髖臼外展角(見(jiàn)圖6)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：DAA組和PA組在髖臼前傾角[WMD=-2.25，95%CI(-4.47～-0.03)，P=0.05]、髖臼外展角[WMD=0.35，95%CI(-1.15～1.84)，P=0.65]的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3篇[3，12，17]文獻(xiàn)報(bào)道了有關(guān)Lewinnek's安全區(qū)髖臼假體的數(shù)量(見(jiàn)圖7)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組髖臼假體在Lewinnek's安全區(qū)的數(shù)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.14，95%CI(1.18～3.89)，P<0.05]。

圖6 DAA組與PA組術(shù)后髖臼角度對(duì)比森林圖

圖7 DAA組與PA組Lewinnek安全區(qū)髖臼假體數(shù)量對(duì)比森林圖

2.3.6 組織損傷程度指標(biāo) 其中4篇文獻(xiàn)報(bào)道了CK和炎性指標(biāo)CRP的結(jié)果。Bergin等[19]報(bào)道PA組中CK是DAA組中的5.5倍，炎性指標(biāo)CRP較DAA組輕度升高。Zhao等[14]報(bào)道PA組中CK和CRP均高于DAA組(P<0.05)。Poehling-Monaghan等[20]報(bào)道CK值DAA組(436±312)U/L明顯低于PA組(1071±459)U/L，CRP值DAA組(79±57)mg/L也明顯低于PA組(124±58)mg/L。Rykov等[15]報(bào)道PA組中CK和CRP均高于DAA組。

3 討 論

本研究納入了7篇高質(zhì)量RCT和3篇高質(zhì)量前瞻性隊(duì)列研究，基于臨床、影像學(xué)結(jié)果及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組THA患者術(shù)后早期功能恢復(fù)、行走能力及步態(tài)優(yōu)于PA組，更早的停止使用助行設(shè)備；DAA組術(shù)后VAS評(píng)分低于PA組，髖臼假體在Lewinnek安全區(qū)的數(shù)量多于PA組，DAA組較PA組軟組織損傷小，但DAA組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率高于PA組。兩組間術(shù)中骨折、術(shù)后脫位、切口并發(fā)癥、異位骨化、腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在髖臼前傾角和外展角的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

早期的術(shù)后功能恢復(fù)、步態(tài)、術(shù)后疼痛程度，DAA組均優(yōu)于PA組，原因?yàn)镈AA對(duì)軟組織的損傷程度小，DAA是通過(guò)縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌的肌間隙進(jìn)行操作的手術(shù)入路，無(wú)需切斷肌肉，不損傷后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，而PA需鈍性分離臀大肌、切斷外旋肌群，對(duì)周?chē)M織損傷大[3，12-15]。尸體研究[21]和MRI[22]檢查均證實(shí)DAA周?chē)浗M織損傷小。本研究納入的文獻(xiàn)中通過(guò)血清檢測(cè)肌肉損傷指標(biāo)(CK)，也可以證實(shí)DAA對(duì)周?chē)浗M織損傷程度小。另外相比PA患者，DAA患者術(shù)后沒(méi)有過(guò)多的限制性動(dòng)作[3]。

本研究結(jié)果顯示DAA組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯增高，有文獻(xiàn)報(bào)道切口位置、牽拉位置、韌帶及軟組織處理、手術(shù)醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)均可能增加神經(jīng)損傷的發(fā)生[23]。股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷可表現(xiàn)為大腿外側(cè)區(qū)域麻木不適、切口遠(yuǎn)端麻木，隨著時(shí)間的康復(fù)患者不適癥狀均消失，對(duì)患者的早期功能恢復(fù)無(wú)明顯影響[3，18]。本研究中僅有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了此并發(fā)癥，需有進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示在術(shù)后脫位發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從納入研究發(fā)現(xiàn)DAA組術(shù)后發(fā)生率較PA組低(1/190和4/194)。多項(xiàng)研究報(bào)道DAA術(shù)后脫位率低[24-25]，DAA中外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊完整，周?chē)浗M織損傷小，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚存[26]。另外DAA可獲得相對(duì)良好的髖臼假體位置的安放，理論上可降低脫位率，長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果需進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果。

髖臼假體的位置可影響關(guān)節(jié)功能和假體的壽命，假體位置不佳可導(dǎo)致脫位、聚乙烯磨損、撞擊及早期翻修[27-28]。髖臼假體的理想位置為L(zhǎng)ewinnek安全區(qū)[29][前傾角(15±10)°，外展角(40±10)°]，本研究結(jié)果顯示相比PA組，DAA組髖臼假體在lewinnek安全區(qū)的數(shù)量更多，兩種手術(shù)入路在髖臼前傾角和外展角的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DAA可獲得理想的假體位置的原因是DAA多采用仰臥位，仰臥位骨盆穩(wěn)定，不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)和傾斜，對(duì)髖臼假體的置入影響較小[30]。仰臥位時(shí)手術(shù)醫(yī)生對(duì)骨盆位置的本體感覺(jué)更好，當(dāng)髖臼位置不佳時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，而側(cè)臥位時(shí)骨盆傾斜方向變異性大，可能會(huì)影響髖臼假體位置的安放[31]，因此DAA在髖臼假體置入lewinnek安全區(qū)更有優(yōu)勢(shì)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的優(yōu)缺點(diǎn)：a)本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，只能進(jìn)行描述性分析，另外隨訪時(shí)間較短，不能對(duì)比長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率。b)本研究只分析了手術(shù)入路對(duì)髖臼側(cè)假體的影響，未對(duì)股骨側(cè)假體的位置進(jìn)行分析。c)本研究納入的文獻(xiàn)中，患者的原發(fā)病、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、術(shù)后指標(biāo)的測(cè)量手法等不同，可能為本研究的異質(zhì)性來(lái)源，本研究無(wú)法控制，但本研究經(jīng)過(guò)徹底的數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，納入的文獻(xiàn)均為高質(zhì)量的前瞻性研究，7篇RCT、3篇前瞻性隊(duì)列研究均已度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，增加了研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，DAA在術(shù)后早期功能恢復(fù)優(yōu)于PA，術(shù)后疼痛輕、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率高。本結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)行驗(yàn)證，并發(fā)癥方面還需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。

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