劉海虹,李雪蘭,王磊清,張 倩,米 陽，曹引麗△

1．西安交通大學(xué)附屬西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科(西安710061)，2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(西安710061)

缺鐵性貧血是孕婦最常見的營養(yǎng)缺乏病之一，缺鐵對孕婦及胎兒的發(fā)育均有不良影響，易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、妊娠期心臟病、胎兒生長受限、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，而且在人群鐵缺乏癥流行鏈環(huán)節(jié)上，孕婦是鐵缺乏的源頭，具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。通過本流行病學(xué)調(diào)查研究了解我陜西省孕婦缺鐵及缺鐵性貧血發(fā)生的現(xiàn)狀，更好的指導(dǎo)孕產(chǎn)婦對缺鐵性貧血的預(yù)防及治療，從而更好的孕育下一代，控制兒童鐵缺乏、降低兒童缺鐵性貧血患病率。

資料與方法

1 一般資料 調(diào)查對象為2017年1-5月份就診的孕婦，妊娠期婦女分三組，即孕早期、孕中期、孕晚期。本次調(diào)查孕婦4548例,調(diào)查對象的年齡16～46歲，平均(28.99±4.69)歲，其中年齡≤18歲629例,占 13.83 %，年齡≥35歲923例,占20.29%，年齡≥40歲545例,占11.98 %；孕次：1～9次，平均(1.94±1.05)次，產(chǎn)次：0～4次，平均(1.06±0.51)次；調(diào)查對象戶籍狀態(tài)，農(nóng)村1938人次，城市2610人次 ；家庭年收入3萬以下占31%， 3～8萬(不含8萬)占17 % ，8～12萬以上占52 %。孕周平均(31.36±2.06)周；孕周4～12周286例，孕周12+1～28周1575例，孕周28+1～42周2687例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)濃度<110 g/L時，可診斷為妊娠合并貧血[1-2]。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血(90～109 g/L)；中度貧血( 60～89 g/L)；重度貧血(40～59 g/L)和極重度<40 g/L[1-2]。妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南(2014)[3]建議血清鐵蛋白濃度<20 μg/L診斷鐵缺乏。缺鐵性貧血是由體內(nèi)用來合成血紅蛋白的儲存鐵消耗殆盡，而發(fā)生的小細(xì)胞低色素性貧血。鐵缺乏期(Iron depletion,ID)：體內(nèi)儲存鐵下降，血清鐵蛋白濃度<20 μg/L，Hb正常。缺鐵性貧血期(Iron deficient anemia,IDA)：紅細(xì)胞內(nèi)Hb明顯減少，血清鐵蛋白濃度<20 μg/L，Hb水平<110 g/L。

2 研究方法

2．1 抽樣方法：采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，抽取我省關(guān)中(西安、咸陽、渭南)，陜北(延安、榆林)，陜南(安康、商洛)地區(qū)共8所醫(yī)院產(chǎn)檢的妊娠期婦女。

2．2 樣本量：根據(jù)橫斷面研究樣本量的計算公式，P為以往妊娠期貧血的患病率為30%，經(jīng)計算每層樣本量為400例，陜西省分三層，即每組樣本量為1200例，將關(guān)中包括西安地區(qū)樣本量擴(kuò)大為2100，總樣本量4500。

2．3 研究內(nèi)容

2．3．1 每例研究對象填寫調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：年齡、戶籍狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食狀況、是否補(bǔ)充復(fù)合維生素、是否補(bǔ)充鐵劑、孕期產(chǎn)檢次數(shù)和血常規(guī)檢測次數(shù)、孕期門診醫(yī)師是否進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)和體重管理宣教，既往月經(jīng)與妊娠分娩，既往患病情況等等。

2．3．2 對所有研究對象抽取空腹肘靜脈血進(jìn)行血細(xì)胞五分類分析及血清鐵蛋白測定，血清鐵蛋白測定采用貝克曼Dxl 800全自動化學(xué)發(fā)光儀法。

3 調(diào)查質(zhì)控 各醫(yī)院負(fù)責(zé)招募2～4名全職調(diào)查員負(fù)責(zé)孕婦入組、指導(dǎo)填寫問卷工作；在調(diào)查期內(nèi)對所有就診孕婦進(jìn)行血紅蛋白和血清鐵蛋白的檢測，本次就診前1個月內(nèi)在本院進(jìn)行了血常規(guī)和血清鐵蛋白檢測的孕婦不再進(jìn)行檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前3個月至現(xiàn)在參加了任何一項藥物或營養(yǎng)臨床試驗。

結(jié) 果

1 不同孕期孕婦ID和IDA患病率 由表1可見，本組調(diào)查資料顯示孕婦的ID患病率為28.58%，IDA的患病率為24.69%。不同孕期孕婦ID、IDA患病率有顯著差異性，ID、IDA患病率由高到低依次為孕晚期、孕中期、孕早期。孕早、中期組ID患病率顯著高于IDA患病率，孕早期組ID患病率是IDA的3.54倍，孕中期組ID患病率是IDA的1.76倍。孕晚期組ID和IDA患病率均為最高，但兩者患病率無顯著差異性。

表1 不同孕期孕婦ID和IDA患病率[例(%)]

注：孕早期與孕中、晚期比較，孕中期與孕晚期比較*P<0.01；△P<0.01

2 不同地區(qū)孕婦ID和IDA患病率 考慮西安市孕婦的家庭收入及學(xué)歷均高于其他地市，把西安市的孕婦分別統(tǒng)計。由表2看出，ID患病率由高到低為西安市、陜北、關(guān)中、陜南地區(qū)，西安與陜北患病率無差異性，其他各地區(qū)間患病率有顯著差異；IDA患病率由高到低為陜南、關(guān)中、西安市、陜北地區(qū)，西安市與關(guān)中患病率無差異性，其他各地區(qū)間患病率有顯著差異性。西安市ID患病率最高為35.65%，陜南ID患病率最低為15.91%；陜南IDA患病率最高為34.88%，陜北IDA患病率最低為17.57%。

表2 不同地區(qū)孕婦ID和IDA患病率[例(%)]

注：陜南與陜北、關(guān)中、西安市比較，關(guān)中與西安市比較P<0.01，陜北與關(guān)中比較0.010.05；△陜南與陜北、關(guān)中、西安市比較，陜北與關(guān)中、西安市比較P<0.01；關(guān)中與西安市比較P>0.05

3 城市與農(nóng)村孕婦ID和IDA患病率 由表3可見城市孕婦ID、IDA患病率為32.91%、22.49%；農(nóng)村孕婦ID、IDA患病率為22.76%、27.67%。孕早、中期ID、IDA患病率城市與農(nóng)村無顯著差異性，孕晚期ID患病率城市高于農(nóng)村且有顯著差異性；孕晚期IDA患病率農(nóng)村高于城市，但無顯著差異性。

表3 城市與農(nóng)村孕婦ID和IDA患病率[例(%)]

注：城市與農(nóng)村孕早期比較P>0.01； 城市與農(nóng)村比較P>0.05

4 孕婦IDA程度的患病率 由表4可見，孕期輕度貧血患病率顯著高于中重度。重度貧血一共有5例，患病率為0.11%。

表4 孕婦IDA輕、中、重度的患病率

注：孕早、中、晚期輕度與中重度貧血P<0.01

5 IDA相關(guān)影響因素 將孕晚期分成3組，即中重度貧血組、輕度貧血組、非貧血組進(jìn)行相關(guān)影響因素的單因素分析,結(jié)果見表5。孕期是否補(bǔ)充多種維生素和鐵劑在輕度貧血與非貧血組間有顯著性差異(χ2= 11.36，P<0.001)。

表5 孕婦IDA相關(guān)因素分析[例(%)]

討 論

1 孕婦鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率 妊娠期貧血是妊娠期常見并發(fā)癥,有研究報道孕婦貧血的發(fā)生率為41.8%,以缺鐵性貧血為主[4-5]。鐵缺乏時血清鐵蛋白(Serumferritin,SF)等指標(biāo)降低,但妊娠期因炎性因子生理性增加,可導(dǎo)致SF增加,可同時檢查C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)以資鑒別[6]，本組資料中有33例血清鐵蛋白≥150 μg/L，進(jìn)行了復(fù)查和C反應(yīng)蛋白檢測，其中22例下降至150μg/L以下，11例同時C反應(yīng)蛋白升高。

本組調(diào)查資料顯示孕婦的ID患病率為28.58%，IDA的患病率為24.69%，早孕ID、IDA患病率分別為18.53%，5.24%， 中孕ID、IDA患病率分別為25.52%，14.48%；晚孕ID、IDA患病率分別為31.45%，32.75%。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[7]數(shù)據(jù)：我國孕婦鐵缺乏 42.6%，缺鐵性貧血 19.1%；孕早期鐵缺乏 38.8%，缺鐵性貧血 9.6%；孕中期鐵缺乏 39.9%，缺鐵性貧血 19.8%；孕晚期鐵缺乏 51.6%，缺鐵性貧血 33.8%。說明我陜西省近年孕婦鐵缺乏患病率較全國00年代是明顯降低，但缺鐵性貧血患病率并沒有降低。從表1可見ID、IDA患病率由高到低依次為孕晚期、孕中期、孕早期，而且有顯著差異性，孕中晚期孕婦是鐵缺乏、缺鐵性貧血的高危人群。妊娠反應(yīng)、挑食等習(xí)慣可導(dǎo)致孕早期就出現(xiàn)IDA，重度貧血增加流產(chǎn)、甚至死胎的發(fā)生率[8]。國內(nèi)廖清奎等[9]研究證明中、重度缺鐵孕婦胎盤轉(zhuǎn)鐵能力下降，可導(dǎo)致胎兒缺鐵。所以要從孕前和孕早期開始防治IDA，從而預(yù)防嬰兒及兒童貧血。

2 陜西省關(guān)中、陜北、陜南地區(qū)鐵缺乏和缺鐵性貧血的患病率 由表2可以看出，ID患病率由高到低為西安市、陜北、關(guān)中、陜南地區(qū)，西安市ID患病率最高為35.65%(498/1397)，陜南ID患病率最低為15.91%(192/1207)，陜北34.36%(391/1138)、關(guān)中27.17%(219/806)。 IDA患病率由高到低為陜南、關(guān)中、西安市、陜北地區(qū)，陜南IDA患病率最高為34.88%(421/1207)，陜北IDA患病率最低為17.57%(200/1138)，關(guān)中24.57%(198/806)、西安市21.76%(304/1397)。西安市ID率最高，問卷中西安市的孕婦大本以上學(xué)歷占65%，有職業(yè)者占80%，西安市的孕婦生活壓力、工作壓力均較大，工作族中午一般在外飲食或外賣飲食為主，鐵缺乏患病率高與孕婦的生活工作方式有重要關(guān)系。但I(xiàn)DA患病率低，調(diào)查孕婦在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)檢孕婦為主，在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)檢孕婦均進(jìn)行孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，營養(yǎng)門診的營養(yǎng)師會一對一或以營養(yǎng)課堂的形式進(jìn)行孕期營養(yǎng)知識的普及教育；問卷調(diào)查統(tǒng)計孕期預(yù)防性口服復(fù)合維生素的孕婦占70%以上，孕期鐵蛋白檢測在3次以上的孕婦有60%，出現(xiàn)鐵缺乏和缺鐵性貧血能及時補(bǔ)充鐵劑治療以防治缺鐵性貧血。工作壓力強(qiáng)度和不能按時作息過度勞累對孕婦的身體健康肯定是有不良影響的。但多大的工作壓力和強(qiáng)度會對孕婦及嬰兒造成影響，會具體表現(xiàn)在哪些方面，需要以后進(jìn)一步設(shè)計問卷進(jìn)行更深一步的調(diào)查，以讓對妊娠期婦女的關(guān)愛做的更人性化。陜北IDA患病率最低，與孕婦飲食中多吃紅肉、雞蛋有關(guān)，每日有紅肉攝入的孕婦占60%，紅肉的攝入每日2～3兩，每日攝入雞蛋1～2個的孕婦占85%以上，預(yù)防性口服復(fù)合維生素和鐵劑的孕婦不到20%。陜南地區(qū)IDA患病率最高為34.88%，與問卷中農(nóng)村戶籍占73%，家庭收入在3～8萬/年以下占25%，孕期紅肉、蛋奶攝入少和孕期補(bǔ)充復(fù)合維生素和鐵劑少有關(guān)。每日有紅肉的攝入的孕婦占40%，紅肉的攝入每日1兩，其中每日攝入雞蛋1～2個的孕婦占不到45%，孕期預(yù)防性口服復(fù)合維生素和鐵劑的孕婦不到10%。

3 城市和農(nóng)村地區(qū)鐵缺乏和缺鐵性貧血的患病率比較 由表3可見，孕早、中期ID、IDA患病率城市與農(nóng)村無顯著差異性；孕晚期ID患病率城市高于農(nóng)村有顯著差異性，IDA患病率農(nóng)村高于城市，但無顯著差異性?，F(xiàn)在農(nóng)村生活水平提高，而城市多數(shù)是工作族，飲食不規(guī)則，或偏食挑食，生活工作壓力大于農(nóng)村孕婦，多數(shù)工作族孕婦孕晚期亦不可休假待產(chǎn)，孕晚期城市孕婦鐵缺乏患病率高于農(nóng)村與這些因素有關(guān)。本組資料中重度貧血共120例，其中32例城市戶口，88例農(nóng)村戶口，而且家庭收入在3萬元以下的有107例，中重度貧血患者仍以農(nóng)村戶口和家庭收入少的孕婦為主。對中重度貧血，需要排除有無內(nèi)外科慢性疾病。幽門螺旋桿菌感染可能是缺鐵性貧血發(fā)生原因之一，也有研究表明，幽門螺桿菌感染程度與缺鐵性貧血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。經(jīng)補(bǔ)充鐵劑治療效果不好或中重度貧血，可以加服補(bǔ)腎生血湯等中藥治療[11]，中藥有健脾和胃、補(bǔ)氣益血、滋補(bǔ)肝腎之效。需要普及孕產(chǎn)婦保健教育，關(guān)注孕婦身心健康，減低孕婦的工作強(qiáng)度，重視貧血篩查，查找內(nèi)外科原發(fā)疾病，積極防治中重度貧血。

孕期營養(yǎng)性缺鐵性貧血的預(yù)防可通過孕期飲食營養(yǎng)指導(dǎo)及適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素與鐵劑來實現(xiàn)。孕期要注意減輕工作生活壓力，應(yīng)在孕早、中、晚期常規(guī)檢測血常規(guī)和鐵蛋白，及時補(bǔ)充鐵劑治療；本次調(diào)查結(jié)果顯示，孕婦中重度貧血患病率僅為2.64%，這與近年來人們生活水平提高、營養(yǎng)狀況改善、重視鐵缺乏的篩查及時補(bǔ)充鐵劑及孕產(chǎn)期保健水平不斷提高有很大關(guān)系。但鐵缺乏在我省農(nóng)村和城市仍普遍存在，即使在營養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)和城市也是一個普遍性問題。因此，我們要從孕前健康教育、孕婦學(xué)校、孕期營養(yǎng)門診、網(wǎng)絡(luò)教育等多種手段開展鐵營養(yǎng)健康教育，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師尤其是地縣級醫(yī)院對孕婦鐵缺乏和缺鐵性貧血的早期篩查和干預(yù)治療，降低妊娠期和分娩期合并癥和并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦貧血和新生兒、兒童貧血患病率，從而提高全民身體素質(zhì)。

[1] World HO. Iron deficiency anaemia: assessment,prevention and control [EB/OL]. Geneva: World HealthOrganization, 2001[2014-04-12].

[2] World HO. Hemoglobin concentrations forthe diagnosis of anemia and assessment of severity [EB/OL].Geneva: World Health Organization, 2011[2014-04-12].

[3] 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(7):451-454.

[4] McLean E,Cogswell M,Egli I,etal.Worldwide prevalence of anaemia,WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System,1993-2005[J].Public Health Nutr,2009,12(4):444-454.

[5] Barroso F, Allard S,Kahan BC,etal.Prevalence of maternal anaemia and its predictors: a multi-center Study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,159(1):99-105.

[6] BreymannC,HoneggerC,Holzgreve W,etal.Diagnosisand treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum[J].Arch Gynecol Obstet,2010,282(5):577-580.

[7] 廖清奎，中國孕婦、孕齡婦女鐵缺乏癥狀患病率調(diào)查[J].中華血液學(xué)雜志，2004，25：653-657.

[8] Alle LH.Anemia and iron deficiency:effect on pregnancy outcome[J]. Am J Clin Nutr，2000,71(5 suppl):1280s-1284s.

[9] 廖清奎，張 眉，羅春華.中期孕母鐵缺乏癥對胎兒鐵代謝的影響[J].中華兒科雜志，1996，34:333-335.

[10] 牛明華，雷艷珍，皺曉平.幽門螺桿菌感染與缺鐵性貧血的相關(guān)性研究 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38:1201-1202.

[11] 何國興，汪秀華.補(bǔ)腎生血湯治療缺鐵性貧血54例 [J].陜西中醫(yī)，1991，12:253.