楊秦予，周美寧

陜西省友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (西安 710068)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(Subacute combine degeneration，SCD)是機(jī)體胃黏膜內(nèi)因子缺乏，導(dǎo)致腸道對維生素B12吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝途徑出現(xiàn)障礙，從而致使機(jī)體因缺乏維生素B12而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。該病變會累及脊髓后、側(cè)索，從而使患者出現(xiàn)雙下肢及周圍型感覺障礙、步態(tài)異常、甚至痙攣性癱瘓等臨床癥狀[1]。SCD患者在出現(xiàn)上述神經(jīng)系統(tǒng)類臨床癥狀之前常伴有貧血、腹瀉、困倦等癥狀，其早期診斷及干預(yù)是治愈的關(guān)鍵。以往報(bào)道顯示，SCD發(fā)病3個(gè)月內(nèi)是治療的黃金期，期間給予積極治療即可恢復(fù)，若未及時(shí)診療，病程拖延至軸突受損，則預(yù)后較差[2]。尹建峰等報(bào)道顯示：在積極治療SCD各類原發(fā)性疾病的同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充足夠維生素B12對于改善預(yù)后就有良好功效[3]。而有報(bào)道顯示：作為維生素B12衍生物的甲鈷胺在治療神經(jīng)炎類病變中療效優(yōu)于維生素B12[4]。因此對甲鈷胺與維生素B12在治療早期SCD中的臨床效果進(jìn)行了對比研究，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2018年2月在陜西省友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診檢查中確診為SCD的64例患者作為研究對象。采用隨機(jī)抽簽法將其均分為兩組，其中維B組男18例、女14例；年齡23～67歲，平均(52.77±11.35)歲；病程3d至3個(gè)月，平均(42.8218.33)d；病變部位：胸段13例、頸段15例、復(fù)合型4例；其中雙側(cè)下肢均出現(xiàn)肌力下降且健反射亢進(jìn)者20例、肌腱發(fā)射衰弱甚至消失者12例、閉目難立征表現(xiàn)為陽性者11例、巴賓斯基征診斷為陽性者15例、根膝脛測試結(jié)果陽性者13例；感覺障礙：末梢性痛覺衰退者15例、傳導(dǎo)型10例、深感覺型21例；5例存在記憶衰退、抑郁、妄想、計(jì)算力下降等精神異常；血常規(guī)檢查顯示22例存在輕度貧血。其中鈷胺組男21例、女11例；年齡22～65歲，平均(52.26±11.17)歲；病程5 d至3個(gè)月，平均(42.4818.65)d；病變部位：胸段12例、頸段17例、復(fù)合型3例；其中雙側(cè)下肢均出現(xiàn)肌力下降且健反射亢進(jìn)者19例、肌腱發(fā)射衰弱甚至消失者14例、閉目難立征表現(xiàn)為陽性者10例、巴賓斯基征診斷為陽性者15例、根膝脛測試結(jié)果陽性者15例；感覺障礙：末梢性痛覺衰退者17例、傳導(dǎo)型9例、深感覺型19例；7例存在記憶衰退、抑郁、妄想、計(jì)算力下降等精神異常；血常規(guī)檢查顯示20例存在輕度貧血。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院主訴存在雙下肢乏力、麻木感、踩棉花感；近3個(gè)月未服用過維生素B12類藥物；無藥物過敏史；病程3個(gè)月內(nèi)；了解研究內(nèi)容，且簽署知情協(xié)議書。

2 治療方案 入選者均每天6 ml復(fù)方丹參注射液(國藥準(zhǔn)字Z33020177)；靜脈點(diǎn)滴0.2g維生素B6(國藥準(zhǔn)字H20050816)作為能量合劑；同時(shí)給予對癥治療，使用富含B族維生素的食物。維B組在基礎(chǔ)治療同時(shí)每天均通過肌肉注射方式給予1000 μg維生素B12注射液(國藥準(zhǔn)字H32020611)、100 mg維生素B1注射液(國藥準(zhǔn)字H44022103)；鈷胺組則肌注甲鈷胺(國藥準(zhǔn)字J20130076)方式進(jìn)行治療，500 μg/次，1次/d。4周/1療程，兩組均持續(xù)用藥治療2療程。

3 觀察指標(biāo) 入選者均于入院首診(治療前)及治療后測定其血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白水平、血清維生素B12含量；同時(shí)選擇神經(jīng)功能評分法分別于治療前后評價(jià)兩組神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況[5]，該評分法包括3個(gè)條目：①步態(tài)：0分=正常；1分=表現(xiàn)Romberg征(+)；2分=步態(tài)不穩(wěn)，但尚可獨(dú)步行走；3分=輔助才可行走；4分=坐輪椅或臥床。②溫、痛、振動、關(guān)節(jié)位置等感覺障礙：0分=未感異常；1分=僅感手指及腳趾現(xiàn)異常；2分=腕、踝關(guān)節(jié)一下均現(xiàn)異常；3分=肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以下感異常；4分=四肢異常。③錐體束受累：0分=正常；1分=Babinskin征(+)；2分=輕度截癱；3分=截癱。評分越高，臨床癥狀表現(xiàn)越差。觀察兩組治療期間不良反應(yīng)。

4 療效評價(jià) 參照文獻(xiàn)中報(bào)道的SCD療效診斷標(biāo)準(zhǔn)對兩組用藥2療程后的臨床效果進(jìn)行評估[6]：治愈，四肢可正常活動，肌肉豐滿，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)測試正常；好轉(zhuǎn)，四肢痿弱癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)測試基本正常；無效，各項(xiàng)癥狀無改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究選擇SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，其中計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療前后機(jī)體紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白及維生素B12水平變化比較 詳見表1。治療前兩組紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白及血清維生素B12水平間差異無顯著意義(P>0.05)。治療后，兩組上述指標(biāo)水平均明顯升高，且鈷胺組紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白水平均明顯高于維B組(P<0.05)，但兩組治療后在血清B12水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療前后機(jī)體紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白及血清維生素B12水平變化比較

注：與同組治療前比，*P<0.05

2 兩組治療前后神經(jīng)系統(tǒng)損傷評分比較 詳見表2。治療前，兩組患者在神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度在步態(tài)、感覺障礙及錐體束受累3個(gè)維度的評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組上述3個(gè)維度評分均明顯下降(P<0.05)，但鈷胺組下降后評分值均明顯低于維B組(P>0.05)。

表2 兩組治療前后神經(jīng)系統(tǒng)損傷評分情況比較分)

注：與同組治療前比，*P<0.05

3 兩組療效及不良反應(yīng)比較 持續(xù)2療程治療后，鈷胺組治愈16例、有效14例、無效2例；總有效率為93.75%；維B組治愈11例、有效13例、無效8例，總有效率75.00%。兩組臨床有效率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鈷胺組有效率明顯高于維B組。鈷胺組1例患者出現(xiàn)輕度皮疹，經(jīng)對癥處理后痊愈，維B組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

SCD是累及脊髓多區(qū)域及神經(jīng)系統(tǒng)多部位的疾病，其起病急，多存在貧血、脊髓后索、側(cè)索或(和)周圍型神經(jīng)損傷等癥狀[7]。早期SCD患者機(jī)體因缺乏維生素B12，而使髓鞘出現(xiàn)腫脹、脫失，之后在受損部位還出現(xiàn)了軸索變性，致使組織因長束狀纖維較少為變得疏松[8,9]。靳梅對24例SCD患者機(jī)體血紅蛋白、紅細(xì)胞容積、維生素B12與入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：24例患者中維生素B12及紅細(xì)胞容積異常率均為79%、血紅蛋白異常率58%，且神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度與血清維生素B12間呈線性相關(guān)，血紅蛋白、紅細(xì)胞容積異常與維生素B12線性相關(guān)[5]。翟躍芬等研究顯示：血清中B12缺乏者病情較正常者更為嚴(yán)重，而血清中B12缺乏者應(yīng)用維生素B12，其療效更顯著。提示，早期給予維生素B12治療可有效改善患者癥狀，促進(jìn)SCD患者康復(fù)[10]。

維生素B12為N纖維的重要組成部分，屬于N營養(yǎng)因子類似物；同時(shí)也是髓鞘功能維持所必須的輔酶分子[11]。Chin等研究指出：早期補(bǔ)充維生素B12對于SCD的臨床治療至關(guān)重要，病程<6個(gè)月者，給予維生素B12可明顯改善患者癥狀，甚至患者可完全康復(fù)；但病程在6個(gè)月以上者神經(jīng)功能缺損存在不可逆性加重趨勢，治療難度明顯增加[12]。趙斌等報(bào)道顯示：合并SCD的脊髓型頸椎病患者血清維生素B12水平與神經(jīng)功能評分呈明顯正相關(guān)，給予接受椎椎板成形術(shù)結(jié)治療該類疾病維生素B12，可有效預(yù)防脊髓病變的繼續(xù)惡化，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)脊髓恢復(fù)，提高臨床治療效果[13]。甲鈷胺屬于內(nèi)源性輔酶維生素B12，為活性B12，分布于腦脊髓液及血液中，容易進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞，可通過調(diào)節(jié)軸突的運(yùn)動、促進(jìn)軸突再生等途徑，提高神經(jīng)纖維興奮性[14]。侯靜雯等研究顯示：甲鈷胺在老年Ⅱ型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者周圍神經(jīng)癥狀體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善方面均具有良好功效，且可有效提高患者抗氧化應(yīng)激能力[15]；劉瑗等[16]報(bào)道：甲鈷胺對于腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)神經(jīng)根損傷的治療具有良好功效。

本研究結(jié)果中治療后，兩組紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白及維生素B12水平均明顯升高，且鈷胺組紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白水平均明顯高于對維B組，但兩組治療后在血清B12水平間差異無顯著意義；兩組神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀在步態(tài)、感覺障礙及錐體束受累3個(gè)維度的評分均明顯下降，且鈷胺組下降后評分值均明顯低于維B組。表明，SCD患者早期給予甲鈷胺或維生素B12進(jìn)行干預(yù)治療均可改善增加患者血細(xì)胞，改善患者貧血癥狀，降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷，且相對于維生素B12，甲鈷胺在上述三方面的療效更佳。分析原因，甲鈷胺為活性B12，與非活性維生素B12比能更容易進(jìn)行神經(jīng)細(xì)胞中，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)。此外，鈷胺組患者臨床有效率明顯高于維B組，而兩組不良反應(yīng)間無顯著差異，進(jìn)一步表明甲鈷胺在治療早期SCD中療效確切，且安全性高。

綜上所述，甲鈷胺在治療早期SCD方面具有良好效果，可增加患者血細(xì)胞，改善其貧血癥狀，促進(jìn)受損神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，安全性高，可用于SCD的早期預(yù)防性治療。因樣本容量有限，此研究未對不同年齡患者對甲鈷胺的耐受性及甲鈷胺對SCD患者體內(nèi)神經(jīng)因子的影響做詳細(xì)分析，待以后的研究中作深入探究。

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