梁 驍

西安市第四醫(yī)院普外科(西安710004)

臨床上幾乎所有的腹股溝疝均需接受外科手術(shù)治療方可治愈[1]。但妊娠期出現(xiàn)腹股溝疝患者較為特殊，有部分孕期腹股溝疝在產(chǎn)后有自愈可能。治療方案的選擇需要考慮患者隨著孕期的變化腹圍逐漸增大，腹壁結(jié)的變化可能引起腹股溝疝的變化；如手術(shù)治療，還需要考慮到手術(shù)創(chuàng)傷的刺激對胎兒的不利影響，腹壓的逐漸增高對手術(shù)恢復(fù)的影響；分娩方式的選擇對腹股溝疝及手術(shù)恢復(fù)的影響等。本文回顧性分析自2012年6月至2017年9月期間，經(jīng)我科診治、遵囑隨訪的妊娠期腹股溝疝患者67例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 共67例診斷為妊娠期腹股溝疝的患者，年齡 23～35 歲，平均(26.7±3.3)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期婦女，具典型病史癥狀,站立行走時出現(xiàn)包塊,平臥包塊消失；體格檢查,患者站立查腹股溝區(qū)突出腫塊,腫塊位置,腫塊能還納腹腔；并經(jīng)B超檢查證實(shí)，鑒別排除子宮圓韌帶囊腫、子宮圓韌帶靜脈曲張扥疾病，即可確立妊娠期腹股溝疝。其中45例為妊娠期初發(fā)腹股溝疝，妊娠早期(1～12周)出現(xiàn)的10 例，妊娠中期(13～27 周)25例，妊娠晚期(28 周后)10例，均為單側(cè)斜疝。余22例為孕前已經(jīng)確診為腹股溝疝而未經(jīng)手術(shù)治療的患者，斜疝18例，直疝4例。

2 治療方法 所有患者均告知風(fēng)險后建議孕期加強(qiáng)觀察隨診，避免劇烈咳嗽、便秘等可以導(dǎo)致突然腹壓升高的因素，如出現(xiàn)上述因素可及時按壓腹股溝區(qū)予以保護(hù)；避免疝塊長時間突出，注意及時手法還納。分娩方式以產(chǎn)科指證為主，注意腹股溝區(qū)情況，加強(qiáng)保護(hù)。分娩后如疝塊突出，注意及時還納。產(chǎn)后定期隨訪，待產(chǎn)后腹壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)、腹圍恢復(fù)正常后，如腹股溝疝任然存在，擇期行開放或腹腔鏡下疝無張力修補(bǔ)術(shù)。孕期出現(xiàn)嵌頓疝者，先予以手法還納；手法還納成功者加強(qiáng)觀察隨診，產(chǎn)后必要時擇期手術(shù)；手法還納失敗者，予以急診手術(shù)探查，還納疝內(nèi)容物并行巴西尼式疝修補(bǔ)術(shù)。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，使用確切概率法分析對比孕期初發(fā)的腹股溝疝患者與孕前已確診腹股溝疝患者之間出現(xiàn)孕期嵌頓的風(fēng)險及術(shù)后自愈的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 67例患者孕期嵌頓情況 有3例患者腹股溝疝在孕期出現(xiàn)嵌頓，均為斜疝。1例患者為妊娠早期初發(fā)的腹股溝疝，嵌頓于孕中期，經(jīng)手法還納后繼續(xù)觀察未再嵌頓。順利分娩后，經(jīng)門診隨診觀察，腹股溝區(qū)包塊未消失，經(jīng)手術(shù)治療后治愈。余2例均為孕前明確腹股溝疝的患者，分別于孕早期及中期嵌頓，經(jīng)手法還納失敗，在硬膜外麻醉下行急診手術(shù)，術(shù)中見腸管嵌頓其中，腸管與疝囊內(nèi)壁已有部分粘連形成。經(jīng)手術(shù)探查腸管未發(fā)現(xiàn)缺血壞死，遂還納腸管后行巴西尼式疝修補(bǔ)術(shù)。孕期出現(xiàn)的腹股溝疝與孕前即有的腹股溝疝發(fā)生嵌頓風(fēng)險并無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.249)，見表1。

2 67例患者孕期嵌頓分娩方式 因嵌頓疝急診手術(shù)2例患者為保證手術(shù)修補(bǔ)效果而行剖宮產(chǎn)手術(shù)；余65例孕期腹股溝疝體積未見明顯增大，無腹股溝疝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。23例患者因產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)，24例因自身原因自愿選擇剖宮產(chǎn)。18例采用經(jīng)陰道分娩方式均順利分娩，產(chǎn)程中腹股溝疝未發(fā)生嵌頓，除產(chǎn)后及時還納突出的疝內(nèi)容物,未行特殊處理。

3 67例患者產(chǎn)后自愈情況 所有孕期未行手術(shù)治療患者，產(chǎn)后隨訪12～20個月，其中55例腹股溝疝未見縮小或消失，于產(chǎn)后6～18個月?lián)衿诮?jīng)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)得到治愈。9例產(chǎn)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊消失，復(fù)查B超亦為陰性，門診隨診期間未見復(fù)發(fā)；9例產(chǎn)后自愈的患者均為孕期初發(fā)的腹股溝疝，而孕前即存在腹股溝疝患者中無自愈病例(P=0.025)，見表1。

表1 67例患者孕期嵌頓及產(chǎn)后自愈情況(例)

討 論

腹股溝疝是常見外科疾病，中國流行病學(xué)曾有調(diào)查結(jié)論顯示腹股溝疝的年發(fā)病率為5.5%～7‰，男女患病率之比為5.5∶1～17.3∶1[2-3]，可見女性腹股溝疝患病率較低。妊娠期腹股溝疝發(fā)生率相關(guān)報道較少，有報道稱其發(fā)生率0.1%～0.3%[4]。2017年丹麥一項(xiàng)20714人的流行病學(xué)回顧性研究顯示孕期腹股溝的發(fā)病率也僅為0.12%[5]；本研究中患者來源分散，并存在產(chǎn)科門診及入院后體檢篩查未注意到腹股溝區(qū)情況而遺漏，或因癥狀較輕或者既往已知病情而未予以重視，故未再我科就診等原因，發(fā)病率無法準(zhǔn)確計算。

綜合癥狀、病史及體征，妊娠期腹股溝疝的診斷并無困難。但在妊娠期間出現(xiàn)的腹股溝區(qū)腫物，應(yīng)排除子宮圓韌帶靜脈曲張(Round ligamentvaricosities, RLV)和子宮圓韌帶囊腫的可能。現(xiàn)可以找到較多關(guān)于RLV誤診為腹股溝疝個案報道。子宮圓韌帶內(nèi)的靜脈回流至腹壁下靜脈，孕后子宮回流血逐漸增加、子宮增大壓迫而導(dǎo)致靜脈回流受阻、子宮圓韌帶平滑肌松弛等原因均可導(dǎo)致RLV的發(fā)生。但隨著產(chǎn)后靜脈壓迫解除等原因，RLV一般可于2周后逐漸消失[6-7]。子宮圓韌帶囊腫多表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，無痛、透光、彈性好、不可回納；單發(fā)，也可多發(fā)，或串珠樣改變。若與腹腔相通，則可能出現(xiàn)類似腹股溝疝的可復(fù)性包塊。如張力過大或合并感染時可以出現(xiàn)輕度的痛感，有時會被誤診為腹股溝嵌頓疝。并且1/3努克管來源的子宮圓韌帶囊腫會同時伴有腹股溝疝[8]。彩超檢查可以有效鑒別RLV及子宮圓韌帶囊腫[9]，對所有妊娠期間孕婦的腹股溝腫塊均應(yīng)行超聲檢查，而本組所有患者均行B超檢查明確腹股溝疝及其內(nèi)疝內(nèi)容物，基本可排除將誤診為腹股溝疝的可能。

本研究中65例患者孕期及分娩均未受到腹股溝疝及其合并癥的影響。剩余2例是因?yàn)槠湓衅谝蚯额D疝接受急診手術(shù)修補(bǔ)，為保證手術(shù)修補(bǔ)效果而建議選擇的剖宮產(chǎn)分娩的。Oma等[5]的報道中也指出絕大多數(shù)腹股溝疝并不會應(yīng)為妊娠或分娩方式加重或出現(xiàn)相關(guān)的合并癥。對此楊建軍等[10]的解釋是中晚期妊娠階段，膨大的子宮不僅占用全部的盆腔及大部分腹腔空間，主要將原來位于下腹的腸管聚集在腹部偏上的位置，降低了腹腔內(nèi)容物進(jìn)入肌恥骨孔區(qū)域進(jìn)而發(fā)生腹股溝疝并嵌頓的機(jī)會。因此我們認(rèn)為合并腹股溝疝的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩是相對安全的，腹股溝疝不應(yīng)成為剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證。但是在任何時候，及時還納腹股溝疝，避免疝內(nèi)容物長時間脫出仍是需要患者及家屬注意的事項(xiàng)。

妊娠期腹股溝疝發(fā)生嵌頓并引起腸梗阻的發(fā)生率極低，可能與增大的子宮將腸管向上推移及封閉內(nèi)環(huán)的作用。本組中有3例在孕期出現(xiàn)嵌頓，發(fā)生于孕中早期。1例妊娠期出現(xiàn)的腹股溝疝嵌頓后經(jīng)手法還納成功；而2例產(chǎn)前既有腹股溝疝病史的患者，手法還納失敗后急診手術(shù)，在術(shù)中可見疝囊或內(nèi)環(huán)處腹腔內(nèi)容物粘連。這些發(fā)現(xiàn)說明，對于孕前有腹股溝疝病史的患者，如果疝囊內(nèi)粘連形成，可能影響大網(wǎng)膜、腸管等臟器的上移，一旦發(fā)生嵌頓，自行恢復(fù)的機(jī)會很小，如手法還納失敗可能性大，需盡早手術(shù)探查。該2例患者考慮到孕期腹壁張力會逐漸增大，易出現(xiàn)原切口愈合不佳或固定補(bǔ)片移位導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并且術(shù)區(qū)無污染，故選擇行經(jīng)典巴西尼式疝修補(bǔ)術(shù)，盡量保留原腹壁結(jié)構(gòu)，不進(jìn)入腹膜前間隙操作。如再次復(fù)發(fā)，不會因術(shù)區(qū)嚴(yán)重粘連影響再次手術(shù)。所幸，兩位患者術(shù)后恢復(fù)良好，因擔(dān)心分娩時原手術(shù)切口愈合情況選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后恢復(fù)良好，隨訪10～12月未見復(fù)發(fā)。如出現(xiàn)腸管壞死需行腸切除吻合，手術(shù)區(qū)域污染，則選擇疝囊高位結(jié)扎較適宜，但同時疝復(fù)發(fā)的機(jī)會也會升高。

成人腹股溝疝一旦形成無自愈可能，幾乎所有的腹股溝疝均需手術(shù)治療，但妊娠期腹股溝疝存在部分自愈的可能。本組病例中，孕期初發(fā)病例中有9例(20.0%)在產(chǎn)后腹股溝包塊自行消失；而孕前即有腹股溝疝病史的患者中無產(chǎn)后包塊消失病例(P=0.025)。亦有文獻(xiàn)報道，妊娠期腹股溝疝在產(chǎn)后的自愈率可達(dá)59.2%～91.3%。而Oma等的研究中，孕期診斷為腹股溝而產(chǎn)后腹股溝區(qū)包塊消失的患者，最終均未診斷為疝[5]，其原因可能為發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊時未行超聲檢查明確，故包塊消失后亦無法明確。但本組中所有患者均行超聲檢查予以明確，產(chǎn)后部分患者腹股溝疝自行消失是客觀存在的。腹股溝疝的病因尚未完全清楚，孕產(chǎn)婦妊娠期間腹壁結(jié)構(gòu)的變化也亦不清晰，所以仍無法完全解釋產(chǎn)后腹股溝疝消失的原因。但結(jié)合現(xiàn)有理論，可能與孕時腹壁結(jié)構(gòu)及腹腔壓力變化有關(guān)。內(nèi)環(huán)在正常狀態(tài)下存在“百葉窗”(Shutter)和“吊帶”(Sling)作用的關(guān)閉機(jī)制，而妊娠期腹壁逐漸膨隆、各肌層牽拉變薄、肌間隙增大，導(dǎo)致原腹壁薄弱區(qū)(如肌恥骨孔)范圍增大、關(guān)閉機(jī)制作用減弱甚至消失；另一方面腹腔壓力逐漸增高，從而使腹腔內(nèi)容物由薄弱區(qū)膨出。因此我們認(rèn)為，如未造成腹壁永久性的結(jié)構(gòu)破壞，隨著產(chǎn)后腹壓降低，腹壁結(jié)構(gòu)及肌肉功能恢復(fù)正常后包塊可自然消失。而既往有腹股溝疝病史的22例患者中產(chǎn)后無自愈病例，也說明這些患者可能既往存在永久的、不可逆轉(zhuǎn)的局部腹壁結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病機(jī)制和性質(zhì)與于妊娠期疝的患者并不完全不同。

國內(nèi)有學(xué)者嘗試在剖宮產(chǎn)時同期行疝無張力修補(bǔ)術(shù)，但此時患者腹壁薄弱、松弛，結(jié)構(gòu)改變及子宮增大都可能會削弱手術(shù)效果；隨著產(chǎn)后腹壁結(jié)構(gòu)的復(fù)原，可能導(dǎo)致補(bǔ)片皺縮、移位的可能；并且仍有部分患者的腹股溝疝有自行消失的可能，因此我們并未嘗試該治療方案。

綜上所述，對妊娠期合并腹股溝疝的患者尤其適合。孕期觀察，產(chǎn)后隨診，對包塊、癥狀持續(xù)的患者擇期行疝修補(bǔ)術(shù)—是目前安全合理的治療方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會. 成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2014，34(6): 484-486.

[2] 陳健民,蔣亞男,王殿琛,等.河南省太康縣腹股溝疝發(fā)病狀況調(diào)查研究[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2014，8(05):421-423.

[3] 周義生,丁 焱,朱承新,等.杭州市蕭山區(qū)成人腹股溝疝流行病學(xué)調(diào)查及對策[J] .中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2016，10(5):385-386.

[4] Guven K, Halil D, Ertugrul M,etal. Bilateral round ligament varicosities mimicking an inguinal hernia in pregnancy: Case report[J]. Journal of Clinical Ultrasound，2010，38(9).

[5] Oma E，Bay-Nielsen M， Jensen KK，etal. Primary ventral or groin hernia in pregnancy: a cohort study of 20,714 women[J]. Hernia，2017，21(3): 335-339.

[6] Mine Y，Eguchi S，Enjouji A，etal. Round ligament varicosities diagnosed as inguinal hernia during pregnancy: A case report and series from two regional hospitals in Japan[J]. Int J Surg Case Rep，2017，36: 122-125.

[7] 王 平，高國棟，馬晨霞,等. 易誤診為腹股溝疝的子宮圓韌帶靜脈曲張41例報告[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2016，10(4): 252-254.

[8] Matsumoto T，Hara T，Hirashita T，etal. Laparoscopic diagnosis and treatment of a hydrocele of the canal of Nuck extending in the retroperitoneal space: A case report[J]. Int J Surg Case Rep，2014，5(11): 861-864.

[9] Choi KH， Baek HJ.Incarcerated ovarian herniation of the canal of Nuck in a female infant: Ultrasonographic findings and review of literature[J]. Ann Med Surg (Lond)，2016，9: 38-40.

[10] 楊建軍，宋志成，顧 巖. 成年女性腹股溝疝治療難點(diǎn)及關(guān)鍵問題[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2017，37(11): 1214-1218.