周麥玲 ，郗 艷

1.陜西省渭南市婦幼保健院產(chǎn)一科(渭南 714000)，2陜西省渭南市婦幼保健院手術(shù)室(渭南 714000)

妊娠期糖尿病(GDM)是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，是懷孕期間首次診斷或者發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，發(fā)生率大概在1%～14%[1]。GDM對胎兒影響較大，容易導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥、低鈣血癥以及新生兒宮內(nèi)窘迫等病癥的發(fā)生[2]。此外，GDM還可能對母親和兒童產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響，如新生兒肥胖、糖尿病、智力障礙等發(fā)生的概率顯著提高[3]。研究表明通過有效的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)來控制血糖水平，可以較大程度的改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局[4-5]。本研究對2014年9月到2017年8月在我院進(jìn)行孕期糖尿病治療的患者進(jìn)行回顧性分析，以期探索孕期糖尿病的治療對圍生期并發(fā)癥的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年9月到2017年8月在我院進(jìn)行GDM治療的患者90例和同期GDM高危人群90例。GDM高危人群作為對照組，孕期糖尿病患者作為觀察組，所選患者均為單胎妊娠。根據(jù)IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，GDM患者須符合耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹及餐后1、2 h血糖，一項(xiàng)超過上限值(5.6 mmol/L、10 mmol/L、8.5 mmol/L)。GDM高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)：直系親屬家族糖尿病史；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2；上一胎胎兒體重≥4 kg；GDM病史；年齡≥35歲，滿足其中之一即可認(rèn)定為GDM高危人群。對判定為GDM高危人群的患者，行空腹血糖測量，如果平均血糖含量≥4.4 mmol/L，行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，如果判定不是糖尿病，30～32周重復(fù)進(jìn)行OGTT。

2 治療方法 GDM患者需要在家觀測血糖變化，并且依據(jù)BMI的變化進(jìn)行飲食指導(dǎo)。血糖調(diào)節(jié)治療的目標(biāo)是餐后血糖含量≤6.7 mmol/L。當(dāng)餐后2 h血糖含量高于6.5 mmol/L，需要進(jìn)行胰島素治療。GDM患者每周至少監(jiān)測1 d全天血糖，并且要監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育。如果足月時(shí)GDM產(chǎn)婦沒有分娩，就要考慮進(jìn)行引產(chǎn)。生產(chǎn)時(shí)，每隔1～2 h觀測GDM患者的血糖控制，需要時(shí)進(jìn)行葡萄糖注入和胰島素治療，使血糖控制在5～7 mmol/L。生產(chǎn)后2～6 h，測定糖尿病母親所生嬰兒的血糖含量，低血糖嬰兒進(jìn)行早期喂養(yǎng)，必要時(shí)進(jìn)行靜脈注射葡萄糖。，GDM患者在產(chǎn)后兩個(gè)月進(jìn)行OGTT檢測，其后每年進(jìn)行1次。對照組進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理，他們的嬰兒也同樣根據(jù)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行，只有在臨床需要的情況下，才會(huì)進(jìn)行血糖的測定。

3 觀察指標(biāo) 對觀察組和對照組的一般資料包括年齡、孕前體重、孕前BMI等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對觀察組和對照組的圍產(chǎn)期并發(fā)癥及臨產(chǎn)資料如胎兒宮內(nèi)生長受限、是否引產(chǎn)、選擇性剖腹產(chǎn)、難產(chǎn)情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對新生兒并發(fā)癥及資料如出生體重、高膽紅素癥、呼吸窘迫、胎死宮內(nèi)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

1 孕婦一般資料分析 由表1可得，對照組的平均年齡、產(chǎn)前BMI和GDM史人數(shù)顯著低于觀察組(P<0.05)。對照組和觀察組在其他一般資料方面沒有顯著性差異(P>0.05)。GDM發(fā)生與各因素之間的Logistics回歸分析結(jié)果表明，GDM史(OR3.14 95% CI 1.61～4.9)、BMI≥25 kg/m2(OR3.72 95% CI 1.33～4.21)、前胎體重≥4000 g(OR3.23 95% CI 1.62～9.55)以及年齡≥35歲(OR2.81 95% CI 1.95～5.36)是影響孕期糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組孕婦一般資料分析

2 兩組孕婦圍生期并發(fā)癥及臨產(chǎn)情況的比較分析 由表2可得，對照組進(jìn)行引產(chǎn)的人數(shù)、生產(chǎn)時(shí)孕周數(shù)及剖腹產(chǎn)人數(shù)顯著低于觀察組(P<0.05)，兩組之間圍生期其他并發(fā)癥發(fā)生情況沒有顯著性差異(P>0.05)。

表2 兩組患者臨產(chǎn)資料分析[例(%)]

3 新生兒并發(fā)癥及資料分析 由表3可得，對照組的出生體重、NICU人數(shù)顯著低于觀察組(P<0.05)。對觀察組新生兒進(jìn)行產(chǎn)后2 h血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)新生兒存在低血糖癥9(10%)例。對產(chǎn)生巨大兒的影響因素進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDM(OR4.53 95% CI 1.61～11.84)和上一胎胎兒體重≥4 kg(OR5.31 95% CI 1.94～12.79)是影響巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 兩組新生兒資料分析

4 GDM患者治療結(jié)果分析 本研究中有6(6.67%)例患者在妊娠20周前發(fā)生，84(93.33%)例在妊娠后20周后發(fā)生GDM。對照組與觀察組之間妊娠與圍產(chǎn)期結(jié)局并沒有顯著性差異(P>0.05)。懷孕早期被檢測出患有GDM的患者(n=3，50.00%)比懷孕中后期檢測出GDM的患者更多的傾向于胰島素治療(n=7，8.33%)。

討 論

GDM是產(chǎn)科常見的一種妊娠期并發(fā)癥，孕期內(nèi)胰島素的敏感性降低，多種因素可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)胰島素的抵抗，從而造成胰島素分泌不足使GDM發(fā)生[6]。GDM的發(fā)生與年齡、肥胖以及種族有一定的關(guān)系，孕婦的年齡越大，體重越高，得GDM的概率就越大，亞洲、美洲等人群更易得GDM[7-8]。GDM史的女性再次懷孕時(shí)，GDM復(fù)發(fā)率可以高達(dá)40%[9]。本研究表明，觀察組的年齡、BMI值、GDM史人數(shù)顯著高于對照組，這與前人的研究結(jié)果基本一致[10]。

GDM的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，對產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生極大的影響[11]。GDM使產(chǎn)婦的抵抗力降低，導(dǎo)致手術(shù)切口和生殖道感染幾率加大[12]。GDM同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血管病變，小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管阻力增加，使血壓升高，從而導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生[13-14]。孕婦體內(nèi)血糖的升高使葡萄糖含量增高，葡萄糖的高滲作用下會(huì)導(dǎo)致胎兒胎尿增多，從而使羊水過多[15-16]。此外，孕婦體內(nèi)胰島素抵抗的發(fā)生，容易使胎盤血氧不足，導(dǎo)致胎兒吸氧不足導(dǎo)致的胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)[17]。研究表明觀察組引產(chǎn)和剖腹產(chǎn)的發(fā)生率更高，兩組之間并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著性差異，這可能與經(jīng)過GDM的早期診斷后，進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理和科學(xué)的治療，使并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，需要收集更多的患者資料后進(jìn)行進(jìn)一步分析。GDM組生產(chǎn)時(shí)孕周數(shù)顯著低于對照組，早產(chǎn)的概率同樣大于對照組，但是并沒有產(chǎn)生顯著性差異。有研究表明，GDM是早產(chǎn)發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，相關(guān)信息需要進(jìn)一步的研究[18]。

有研究表明，BMI和GDM同是巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果略有差異[19]。本研究表明，GDM和前胎巨大兒是影響巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果的差別可能是研究方法和地區(qū)的不同。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，設(shè)定不同的營養(yǎng)和治療方案，從而減少巨大兒的發(fā)生[20]。

綜上所述，大齡生育和BMI值較高的患者得GDM的概率較高，通過對孕期糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和必要的胰島素治療控制患者血糖水平，可以有效減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)胎兒健康生長，并減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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