周 永，郭朝蕾，李雨辰，阮 超

西安市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心(西安71001)

肺外周病變(Peripheral pulmonary lesion，PPL)是指段支氣管之外的肺部組織病變。準(zhǔn)確高效的診斷結(jié)果是確定治療方案的關(guān)鍵步驟。外科開(kāi)胸活檢診斷準(zhǔn)確率高，為肺部疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，且對(duì)于較小良性病變無(wú)需手術(shù)治療，若采用開(kāi)胸活檢進(jìn)行診斷，會(huì)出現(xiàn)過(guò)度手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮肺穿刺是臨床診斷PPL的常用手段，準(zhǔn)確率高，但15%～25%的患者出現(xiàn)氣胸[2-3]，7%需接受肋間引流，患者輻射暴露率高；且該技術(shù)對(duì)于靠近肺門(mén)大血管或中央氣道病灶診斷存在很大風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用受限制。傳統(tǒng)支氣管鏡是肺活檢中的微創(chuàng)手段，但診斷準(zhǔn)確率受病灶大小影響，以往報(bào)道顯示，其對(duì)于直徑<20 mm病灶診斷準(zhǔn)確率通常僅為30%左右，最高也僅有65.6%[4]。資料顯示，近年來(lái)我國(guó)肺癌發(fā)病率高達(dá)35.23/10萬(wàn)，病死率27.93/10萬(wàn)[5]。因此，如何盡可能早的診斷PPL病變類型顯得頗為棘手。

近年來(lái)新出現(xiàn)的超細(xì)支氣管鏡具有獨(dú)立的活檢孔道，深入到5～10級(jí)支氣管進(jìn)行活檢。國(guó)外一項(xiàng)報(bào)道顯示，對(duì)于常規(guī)支氣管鏡檢未發(fā)現(xiàn)病變的病變的PPL患者，采用超細(xì)支氣管鏡進(jìn)行檢查，其診斷陽(yáng)性率為64.7%[6]。帶引導(dǎo)鞘的支氣管內(nèi)超聲(EBUS-GS)技術(shù)，以往Meta分析顯示，徑向EBUS-GS在PPL的診斷特意性高達(dá)100%、靈敏地高達(dá)73%[7]；操作具有可重復(fù)性，PLL確診率高達(dá)70.6%，且并發(fā)癥低[8]。多項(xiàng)研究顯示，超細(xì)支氣管鏡與 EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合使用可從360°角度為肺部組織診斷提供徑向資料，顯著提高支氣管鏡確診率[4,9]。本研究就 EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡對(duì)于疑似PPL患者診斷療效及影響因素進(jìn)行了分析，以探討EBUS-GS技術(shù)在PPL診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年5月至2018年2月在我院經(jīng)CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的疑似PPL患者100例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)抽簽法將其均分為兩組，其中對(duì)照組男33例，女17例；年齡28～75歲，平均(52.85±6.13)歲；病灶直徑≤20 mm者22例，>20 mm者28例；惡性30例，良性20例。觀察組中男31例，女19例；年齡26～78歲，平均(53.14±6.09)歲；病灶直徑≤20 mm者24例，>20 mm者26例；惡性32例，良性18例。兩組在性別、年齡及病灶大小間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可用于組間對(duì)比研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；病灶位于段支氣管開(kāi)口下端，為肺實(shí)質(zhì)包裹者；實(shí)施常規(guī)支氣管鏡檢查未有病灶出現(xiàn)者；無(wú)支氣管鏡檢禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道出血或存在出血癥狀者；心肺功能嚴(yán)重異常者；診斷依從性差，不能完成檢查者；不愿參與此項(xiàng)研究者。

2 診斷方法 入組患者均于術(shù)前8 h禁食，術(shù)中采用全麻下經(jīng)口喉罩通氣支氣管鏡檢查。對(duì)照組：通過(guò)喉罩插入超細(xì)支氣管鏡，在CT診斷結(jié)果引導(dǎo)下，使支氣管鏡到達(dá)病灶所在的肺部組織及亞組織部位，直至延伸到支氣管的6～8級(jí)部位；插管過(guò)程中，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的病灶，直接獲取病變組織塊用于活檢。觀察組：依據(jù)CT確診的病變位置，將超細(xì)支氣管鏡插入目標(biāo)位置，同時(shí)助手負(fù)責(zé)將徑向超聲探頭插入到引導(dǎo)鞘中，由主治醫(yī)師將其沿活檢孔道導(dǎo)入目標(biāo)位置，注意待出現(xiàn)明顯阻力時(shí)，開(kāi)始對(duì)病變部位進(jìn)行超聲探查，注意觀察超聲圖像，在出現(xiàn)病變圖像時(shí)，對(duì)開(kāi)始探查至發(fā)現(xiàn)病變圖像間的距離進(jìn)行估算；對(duì)臨近支氣管部位做詳細(xì)探查，盡可能的確定病變部位的最佳圖像資料，確定好探頭與病變部位之間的關(guān)系后，對(duì)引導(dǎo)鞘管實(shí)施固定；隨后拔除探頭，插入活檢鉗實(shí)施活檢。兩組所獲得的活檢材料均使用4%的福爾馬林溶液實(shí)施固定，隨后送往病理科進(jìn)行分析。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組活檢后的確診率及活檢次數(shù)；及病灶大小、病灶與肺門(mén)距離、支氣管充氣征發(fā)生情況、超聲探頭位置、邊緣形態(tài)及內(nèi)部回聲。由兩名有豐富操作及閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成操作及信息解讀。

結(jié) 果

1 診斷結(jié)果 在病理組織活檢中，對(duì)照組良性確診率僅為33.33%(5/20)，惡性確診率為60.00%(18/30)，診斷陽(yáng)性率為46%；觀察組則分別為61.11%(11/18)和87.50%(28/32)，診斷陽(yáng)性率78.00%，兩組良惡性確診率間差異均具有顯著意義(χ2=5.918、4.675，均P<0.05)。觀察組良惡性確診率及診斷陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組(χ2=5.068、6.116、10.866，均P<0.05)。對(duì)照組總活檢次數(shù)為397次，平均活檢次數(shù)為(4.15±0.63)次；觀察組總次數(shù)為248次，平均(2.25±0.31)次，觀察組活檢次數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2 影響EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡確診率的因素分析 見(jiàn)表1。EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡對(duì)于病灶直徑>20 mm、病灶內(nèi)部回聲不均勻、超聲邊緣不連續(xù)及存在支氣管充氣征象者的確診率均明顯高于直徑≤20 mm、病灶內(nèi)部回聲均勻、超聲邊緣連續(xù)及無(wú)支氣管充氣征象者(P<0.05)；探頭位于病灶內(nèi)或臨近病灶者確診率明顯高于無(wú)法探及者(P<0.05)，病灶與肺門(mén)距離<40 mm、40～50 mm者確診率明顯高于50～60 mm者(P<0.05)。

表1 影響EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡確診率的因素

3 EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡對(duì)PPL診斷效能 52例PPL患者在EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡活檢中，惡性明確診斷者28例，4例判斷錯(cuò)誤，良性中11例判斷正確，7例判斷錯(cuò)誤，PPL診斷敏感性為87.50%(28/32)，特異性61.11%(11/18)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.00%，陰性預(yù)測(cè)值為0.286，陽(yáng)性似然比2.25，約登指數(shù)0.486。

討 論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺及經(jīng)支氣管活檢均是臨床常用的PPL診斷方案，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。兩種操作方案均受操作者熟練程度、操作習(xí)慣、病灶位置、范圍及檢測(cè)器械等多種因素影響，因此，關(guān)于PPL選擇何種活檢技術(shù)尚無(wú)定論。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)中，操作者首先通過(guò)CT確保穿刺針位于病灶內(nèi)，且獲取活檢材料較多，因此具有較高確診率。目前，通常認(rèn)為在PPL診斷中CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)診斷價(jià)值優(yōu)于經(jīng)支氣管技術(shù)。但在實(shí)踐存在相當(dāng)部位患者病灶直徑小(<20 mm)、病灶位置特殊(臨近后血管或其它臟器)等，導(dǎo)致CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺確診率低，風(fēng)險(xiǎn)高，因此經(jīng)支氣管活檢技術(shù)成為PPL診斷的首選方案。

常規(guī)支氣管鏡僅可達(dá)到4～5級(jí)支氣管腔，從而大大限制了其對(duì)PPL的直視及探查，因此確診率低。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，氣道介入技術(shù)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺中得到廣泛應(yīng)用，從而使其對(duì)PPL確診率明顯提高。EBUS-GS其所用探頭外徑僅為1.8 mm，可將探查視野延伸至支氣管周圍組織及遠(yuǎn)端病灶組織，從360°為肺部組織診斷提供徑向資料；此外，其所獲視野圖像具有較高分辨率，可更加細(xì)微的觀察病灶中的微細(xì)變化，是臨床中應(yīng)用于PPL診斷的新手段。Hayama 等[10]報(bào)道顯示，EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡在965例PPL患者活檢中總并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.3%，其中氣胸發(fā)生率為0.8%，肺部感染為0.5%，在PPL活檢中具有良好可行性。Li等[11]指出， EBUS-GS輔助下支氣管鏡對(duì)PPL患者診斷陽(yáng)性率為74.4%，良性確診率為67.4%，惡性為84.4%；張華楠報(bào)道稱，EBUS-GS輔助下支氣管鏡PPL確診率為75.9%，明顯高于常規(guī)支氣管鏡活檢47.4%。本研究中，觀察組則良惡性PPL確診率分別為61.11%和87.50%(28/32)，診斷陽(yáng)性率78.00%，對(duì)照組分別為33.33%、60.00%、46%，觀察組良惡性確診率及診斷陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組，該結(jié)果與上述報(bào)道[11]相吻合，且觀察組活檢次數(shù)明顯減少。分析原因，也是因?yàn)樵贓BUS引導(dǎo)下，超聲探頭可達(dá)到5-10級(jí)支氣管，對(duì)病灶進(jìn)行明確定位，同時(shí)在探查過(guò)程中，可對(duì)活檢鉗插入路徑及深度進(jìn)行記憶，大大提高取材準(zhǔn)確性。

同時(shí)，本研究顯示：EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡對(duì)病灶直徑>20 mm者確診率為85.71%，距肺門(mén)距離<40 mm確診率為90.91，均明顯高于直徑≤20 mm者及距肺門(mén)50～60 mm者，表明，活檢率與病灶大小及位置密切相關(guān)，該結(jié)論與張晶等報(bào)道一致。EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡活檢操作中，EBUS-GS易探及到病灶直徑大、且靠近肺門(mén)的病灶，且大大降低了探查部位與活檢位置間發(fā)生偏差的概率，因此適合EBUS-GS技術(shù)活檢，且確診率高；而對(duì)于病灶靠近胸壁者，其所處位置支氣管較細(xì)，不僅限制活檢鉗的操作，同時(shí)活檢鉗容易進(jìn)入其它支氣管，因而活檢率低。多項(xiàng)研究揭示，PPL超聲圖像特點(diǎn)為邊緣具有連續(xù)、內(nèi)部回聲混雜、存在支氣管充氣征象。本研究中，超聲邊緣連續(xù)性、內(nèi)部回聲、支氣管征象及超聲診斷4項(xiàng)超聲表現(xiàn)易是影響EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡活檢對(duì)PPL的確診率?；芈暡痪鶆蝾A(yù)示著肺部組織出現(xiàn)壞死、出血或纖維化等病變，因此對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生正面影響。Guvenc等指出，超聲圖像中出現(xiàn)支氣管充氣征象時(shí)，EBUS探查視野可深入該支氣管中，從而使探頭更接近病灶，提高圖像可視率，因而PPL診斷率高。而Manabu等指出，探頭與病灶位置關(guān)系影響確診率的唯一因素，超聲中支氣管征象對(duì)確診率無(wú)影響。分析原因，可能是操作者操作熟練程度及閱片技能存在差異導(dǎo)致。此外，EBUS-GS技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡活檢對(duì)PPL診斷敏感性為87.50%，特異性61.11%，約登指數(shù)0.486。表明，該診斷方案在PPL診斷中具有良好準(zhǔn)確性。

綜上所述，EBUS-GS技術(shù)輔助超細(xì)支氣管鏡活檢在PPL診斷中具有很好的應(yīng)用價(jià)值?？捎行岣逷PL確診率，減少活檢次數(shù)，降低活檢工作量，同時(shí)減輕操作對(duì)患者造成的痛苦。

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