宋 珍，張曉峰

長安醫(yī)院麻醉科(西安710016)

下腹腔手術(shù)是常見的臨床外科手術(shù)，但術(shù)中由于各種原因產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)往往造成患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙[1-2]。倪洋林[3]的研究指出麻醉方式的選擇對術(shù)后認(rèn)知障礙具有重要作用。手術(shù)對麻醉的藥物、劑量、方式等的要求較高，且隨著老年患者年齡的增長，大腦機(jī)能也在逐漸減退，更易受到麻醉的影響，常造成患者手術(shù)出現(xiàn)焦躁不安、記憶障礙、精神錯(cuò)亂等認(rèn)知功能損傷情況[4-5]。有資料表明[6]，老年患者術(shù)后有25.8%的幾率出現(xiàn)早期認(rèn)知障礙。本文在老年患者行下腹腔擇期手術(shù)中分別應(yīng)用全身麻醉(GA)及GA復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)的麻醉方法，以分析不同麻醉方法對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 研究對象為我院于2016年3月至2017年3月收治的行下腹腔擇期手術(shù)的130例老年患者，所有患者符合ASA制定的Ⅰ-Ⅱ級麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)[7]?；颊吣挲g>65歲，并排除：語言、視力、聽力障礙而無法良好溝通者，有心理或神經(jīng)系統(tǒng)性疾病等不能完成極簡精神狀態(tài)評價(jià)(MMSE)檢測者，存在安定等神經(jīng)抑制類藥物史者。將患者按手術(shù)中的麻醉方式的不同分成觀察組與對照組。對照組65例中男22例，女43例；年齡65～87歲，平均(75.166.11)歲；受教育程度：初中及初中以上者33例，小學(xué)者24例，未接受教育者8例；手術(shù)類型：直腸腫塊切除術(shù)22例，結(jié)腸腫塊根除術(shù)23例，子宮肌瘤剔除術(shù)17例，卵巢囊腫切除術(shù)3例。觀察組65例中男25例，女40例；年齡65～87歲，平均(75.166.11)歲；初中及初中以上者34例，小學(xué)者25例，未接受教育者6例；其中行直腸腫塊切除術(shù)27例，結(jié)腸腫塊根除術(shù)19例，子宮肌瘤剔除術(shù)13例，卵巢囊腫切除術(shù)6例。比較患者的一般資料未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者并受到同意。

2 麻醉方法 術(shù)前8 h禁水禁食，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度等基本生理指標(biāo)。對照組應(yīng)用GA，按1.5 mg/kg靜脈注射異丙酚(國藥準(zhǔn)字H20051842)，插入式喉罩進(jìn)行自主通氣，在手術(shù)過程中連續(xù)吸入1%～2%七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20040771)行維持性麻醉，閉合傷口時(shí)停止用藥。觀察組首先給予患者CSEA，操作：患者選擇側(cè)臥體位，在L2-3脊椎間隙行穿刺并進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，1～1.2 ml 0.5%布比卡因(國藥準(zhǔn)字H31022839)蛛網(wǎng)膜下腔注射，在手術(shù)中依照實(shí)際情況于硬膜外腔注射一定量的2%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20059049)，并給予患者鼻管吸氧，CSEA后待麻醉平面確定后復(fù)合應(yīng)用GA，具體方法如對照組。

3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用MMSE量表對患者術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h、72 h的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、語言、視空間、注意力與計(jì)算力、即刻記憶、延遲記憶共7個(gè)方面，評分總值為0～30分，參照患者的受教育程度的不同，將初中及初中以上>24分，小學(xué)>20分，未接受教育>17分作為認(rèn)知功能正常的劃分標(biāo)準(zhǔn)。若術(shù)前評分-術(shù)后評分≥2分時(shí)認(rèn)為患者的認(rèn)知功能下降[8]；術(shù)后取患者術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h、72 h頸靜脈血，并采用酶聯(lián)免疫法檢測S-100水平[9]。

結(jié) 果

1 臨床資料比較 記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者的麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，并對患者的基線資料進(jìn)行比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2 不同階段患者認(rèn)知功能MMSE評分比較 術(shù)前患者的MMSE評分進(jìn)行比較，結(jié)果差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比，術(shù)后6 h兩組患者M(jìn)MSE評分均下降到最低水平，之后12～72 h間，兩組MMSE評分均開始恢復(fù)。與術(shù)前比，對照組術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)評分均明顯降低(P<0.05)；而觀察組術(shù)后6～12 h期間評分明顯降低(P<0.05)，術(shù)后24～72 h時(shí)MMSE評分基本恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。且術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組MMSE評分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表1 兩組基線資料的情況比較

表2 兩組患者不同階段患者認(rèn)知功能MMSE評分比較分)

注：與對照組比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 術(shù)后各階段患者發(fā)生認(rèn)知障礙的情況比較 術(shù)后，隨著時(shí)間的延長，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者人數(shù)持續(xù)減少，且觀察組在各階段的人數(shù)均顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 術(shù)后各階段兩組患者發(fā)生認(rèn)知障礙的情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 不同階段兩組患者血清S-100水平比較

表4 不同階段兩組患者血清S-100水平比較

注：與對照組比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

全麻及腰硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的兩種麻醉方式，可有效緩解疼痛，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善患者預(yù)后。但老年患者的機(jī)體伴隨著機(jī)能不斷衰退，且大多伴有多種慢性病，臨床對手術(shù)和麻醉的耐受力差。術(shù)后認(rèn)知障礙是麻醉手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，而老年患者不僅會出現(xiàn)術(shù)后蘇醒時(shí)間延長、認(rèn)知障礙等，還能大大的增加因認(rèn)知障礙造成癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者的預(yù)后和生命安全，因此關(guān)注患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)已成為外科工作者的重要工作內(nèi)容[10-11]。排除情緒、精神異常的干擾，MMSE是認(rèn)知功能的有效評估指標(biāo)，操作簡單且可靠性高[12]。蘇晗等對實(shí)施全麻與腰硬聯(lián)合麻醉的老年骨折患者術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能狀況進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后1 d、3 d出現(xiàn)輕度及中重度認(rèn)知功能障礙的患者人數(shù)明顯少于全麻組，表明腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者短期內(nèi)認(rèn)知功能影響明顯降低[13]。陳永浩等采用MMSE量表對進(jìn)行全麻及腰硬聯(lián)合麻醉的兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3～6 h內(nèi)MMSE評分均下降到最低水平，術(shù)后24 h開始明顯升高，且兩組患者術(shù)后3～72 h期間MMSE評分相當(dāng)全麻者相比，但腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后3～6 h內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于全麻者，術(shù)后24 h后兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明，麻醉會引起老年手術(shù)患者認(rèn)知功能短期內(nèi)障礙，但全麻在術(shù)后6 h內(nèi)對患者認(rèn)知功能影響更為明顯[14]。本研究結(jié)果中，術(shù)后6 h兩組患者M(jìn)MSE評分均下降到最低水平，該結(jié)果與陳永浩的最低水平出現(xiàn)在3 h有所差異，但兩項(xiàng)研究中MMSE評分變化趨勢均相同，分析原因可能是兩項(xiàng)研究全麻及腰硬聯(lián)合麻醉所用麻醉藥物種類及計(jì)量差異所致。而觀察組術(shù)后6～12 h期間評分明顯降低，術(shù)后24～72 h時(shí)MMSE評分基本恢復(fù)至術(shù)前水平。表明GA復(fù)合CSEA的麻醉方案能改善老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的情況。

炎性反應(yīng)是誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知障礙的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。有研究表明[1]，硬膜外阻滯麻醉能控制術(shù)中傷害刺激信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，減少炎性因子釋放，減輕中樞神經(jīng)損傷。S-100蛋白存在于中樞神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞與星狀膠質(zhì)細(xì)胞中，具有特異性評價(jià)腦損傷的敏感指標(biāo)[16]。研究結(jié)果可見，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，血清S-100蛋白逐漸降低，患者的認(rèn)知功能也在逐步恢復(fù)，與劉聚堂[17]的報(bào)道一致，推測CSEA可保護(hù)中樞神經(jīng)，減免傷害刺激造成的損傷，較少認(rèn)知障礙的發(fā)生，與GA聯(lián)合應(yīng)用還增加麻醉深度，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，提高老年患者的術(shù)中耐受，且不影響麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，CSEA可補(bǔ)足GA缺陷，加快麻醉藥物的體內(nèi)代謝，減輕藥物殘留對中樞神經(jīng)的損傷。此外復(fù)合麻醉的麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、血液流變穩(wěn)定、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小、減少麻醉藥物用量等優(yōu)勢[18]。

綜上，在滿足麻醉的基本需求下，老年患者下腹腔擇期手術(shù)應(yīng)用GA復(fù)合CSEA的麻醉方法能降低術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生，提高患者預(yù)后。

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