朱玉果，童傳鳳，項(xiàng) 輝*

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，湖北 武漢 430071）

1 臨床資料

女性患者，47歲，身高155 cm，體重38 Kg，體重指數(shù)（BMI）16.9 Kg/cm2。臨床確診為擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)（EF）34%，肺動(dòng)脈壓80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呓?jīng)內(nèi)科保守治療效果差，應(yīng)用較大劑量正性肌力藥物治療仍無效，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭并進(jìn)行性加重?；颊咴诮o予強(qiáng)心、利尿、糾正低白蛋白血癥等治療，排除手術(shù)禁忌癥后于2017年3月14日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行同種異體原位心臟移植術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)心肌、降低肺動(dòng)脈高壓及抗感染、抗排異治療。因患者術(shù)前腎功能不全，血肌酐高，術(shù)后腎損害加重，持續(xù)無尿，繼而出現(xiàn)肺水腫，胃腸道淤血、水腫，術(shù)后無法順利脫離呼吸機(jī)需持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣，后行氣管切開；并行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），至胸悶及腹脹癥狀明顯改善，肌酐、尿素氮趨于正常，腎功能改善，間斷CRRT。在患者術(shù)后第4天開始進(jìn)行床上活動(dòng)，在整個(gè)治療過程中始終保持積極的康復(fù)鍛煉，后期順利脫離呼吸機(jī)后，開始進(jìn)行針對(duì)性功能鍛煉。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

經(jīng)過診斷發(fā)現(xiàn)，心臟移植患者的在進(jìn)行手術(shù)前，體質(zhì)處于虛弱狀態(tài)，對(duì)各種治療方式明顯缺少信心，因而很容易加重患者的心理負(fù)擔(dān)。具體表現(xiàn)在：產(chǎn)生股骨干、抑郁以及焦慮等各個(gè)方面。進(jìn)而給患者的休息和睡眠帶來嚴(yán)重影響。針對(duì)這種情況，則需要醫(yī)生加強(qiáng)與患者之間的關(guān)系，通過與患者的不斷交流，來親近患者；同時(shí)還要能夠保障患者病室的安靜，在交流過程中，需要給患者重點(diǎn)講解國(guó)外成功的心臟病移植病例。由于患者在術(shù)后需要接受較長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)治療，其在環(huán)境上也較為單一，以及患者受到免疫抑制不良反應(yīng)，難免會(huì)產(chǎn)生較為復(fù)雜的精神癥狀，如焦慮、抑郁等。在這種不正常的心理狀態(tài)下的患者，會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生重要影響。在本例中，患者在術(shù)后處于氣管切開長(zhǎng)期帶管的狀態(tài)中，醫(yī)生可通過紙板寫字的形式與患者進(jìn)行交流，以此能夠幫助患者在治療上樹立信心，保障其情緒的穩(wěn)定性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察生命體征的變化

將心臟病移植患者在手術(shù)后，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及有床血壓監(jiān)測(cè)與血流動(dòng)力血監(jiān)測(cè)。以便能夠觀察患者各方面情況。之后，還要注重觀察呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)患者的配合情況，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)。

2.2.2 持續(xù)監(jiān)測(cè)移植心臟功能變化

重點(diǎn)觀察，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在早期階段存有無心功能不全和心律失常等癥狀。在此期間，可借助監(jiān)護(hù)儀，發(fā)現(xiàn)患者在心率和節(jié)律的異常情況，并應(yīng)用心電圖進(jìn)行全面檢查。另外，在需要時(shí)，還要注重度床旁心臟彩超的完善。由于移植的供體心臟沒有自主神經(jīng)支配，同時(shí)還缺少機(jī)體的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。這使得患者在心率上的變化與經(jīng)過普通心臟手術(shù)后是不同的。這是因?yàn)橐浦埠蟮幕颊呖赡苁艿揭欢ǖ姆窝茏枇Χ粩嘣龈摺Ｋ孕枰⒅貙?duì)患者在輸液量上的有效控制，以此能夠有效避免患者供右室后負(fù)荷的增加，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)右心衰竭現(xiàn)狀[1]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物改善心功能，微量泵調(diào)節(jié)血管活性藥物滴速。該患者使用起搏器維持心率在90次/min，并靜脈泵入腎上腺素針、多巴酚丁胺針及多巴胺。該患者術(shù)后出現(xiàn)心房纖顫，給予胺碘酮針泵入后復(fù)查心電圖提示恢復(fù)竇性心律。

2.2.3 持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能變化

該患者術(shù)前腎功能差，術(shù)后肌酐260 μmol/L，尿素氮23 mmol/L，持續(xù)無尿，給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。行CRRT過程中需注意檢測(cè)凝血功能及血小板。根據(jù)血糖、血鉀、血鈉水平及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素、電解質(zhì)用量，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)輸注白蛋白，抬高雙下肢，糾正低白蛋白血癥所致雙下肢水腫。

2.2.4 感染的預(yù)防及治療

感染是心臟移植術(shù)后晚期死亡最常見的原因。在移植術(shù)后患者會(huì)比較排斥對(duì)抗異藥物的使用。這會(huì)造成患者機(jī)體免疫力下降，很容易出現(xiàn)感染癥狀。由此可看出，對(duì)患者進(jìn)行移植手術(shù)后，必須要注重預(yù)防感染這部分。一般來說需注意以下幾點(diǎn)：①減少感染機(jī)會(huì)。入住隔離病房，減少醫(yī)護(hù)人員接觸。積極完善胸部X線、真菌等監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。此外還要注重對(duì)于各種有創(chuàng)管道的拔除，在早期階段能夠應(yīng)用廣譜抗生素和抗病毒藥物，以此起到預(yù)防作用。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

心臟移植患者術(shù)前多呈衰竭狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，體重減輕，術(shù)后應(yīng)早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]。提高營(yíng)養(yǎng)的方法主要是進(jìn)食高蛋白、低脂易消化食物，并需補(bǔ)充鈣劑。若機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，期間不能進(jìn)食，可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)及鼻飼飲食，為抗感染和耐受免疫劑治療打下基礎(chǔ)。

3 早期康復(fù)鍛煉

術(shù)后鍛煉需在有監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。術(shù)后鍛煉的時(shí)間、強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)術(shù)后心功能恢復(fù)的情況而定。一般于術(shù)后3～7 d（拔除氣管插管后）在床上開始活動(dòng)，可做輕緩的四肢活動(dòng)，重點(diǎn)是下肢的伸膝屈髖動(dòng)作；用活動(dòng)量表[3]來指導(dǎo)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者術(shù)后第1天至第14天活動(dòng)情況，具體內(nèi)容如下：0分：不能活動(dòng)；1分：床上活動(dòng)；2分：被動(dòng)移至輪椅上活動(dòng)；4分：床邊活動(dòng)；5分：雙腿站立；6分：患者自行站立移至輪椅；7分：室內(nèi)活動(dòng)；8分：在兩個(gè)人的扶持下行走；9分：在一個(gè)人的扶持下行走；10分：自己獨(dú)立行走。

從輕量運(yùn)動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)量，每次活動(dòng)以不引起患者自覺心悸為度。應(yīng)鼓勵(lì)患者做有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意心率的變化。生活質(zhì)量的評(píng)定結(jié)果可以說明患者對(duì)于治療的反映，指導(dǎo)后續(xù)治療方向并影響整體治療方案設(shè)計(jì)，被認(rèn)為是心臟康復(fù)療效的可靠指標(biāo)。其中活動(dòng)強(qiáng)度用主觀活動(dòng)強(qiáng)度量表（PRE量表）（表1）來衡量；分為6～20分。

表1 主觀活動(dòng)量表（PRE量表）及代表內(nèi)容

4 小 結(jié)

在當(dāng)前，有關(guān)心臟移植已經(jīng)成為治療擴(kuò)張型心肌病終末患者的唯一方法。在該手術(shù)中，因具有創(chuàng)傷大且術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥現(xiàn)象，所以需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身的監(jiān)護(hù)技能，注重對(duì)患者病情的觀察。同時(shí)在此過程中，需要遵循無菌原則，進(jìn)行相關(guān)操作。之后，醫(yī)護(hù)人員還要針對(duì)患者實(shí)際情況，使用合理的抗排斥藥，以便能夠有效避免患者出現(xiàn)腎衰竭。

[1]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:915-925.

[2]徐 林.心臟移植的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,17(3):129-130.

[3]江利冰,李瑞杰,張 茂.歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(3):270-271.