周翠紅 王 猛 金超嶺 劉 杰 李紅磊 李 玲*

單光子計(jì)算機(jī)斷層(single-photon emission computed tomography，SPECT)心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)能夠評(píng)價(jià)心肌血流灌注、代謝、心室功能和循環(huán)通路情況，對(duì)冠心病的早期診斷、危險(xiǎn)度分級(jí)、協(xié)助臨床選擇治療方案和預(yù)后判斷等有重要作用。低能量高分辨率(low energy high resolution，LEHR)準(zhǔn)直器SPECT(LEHR-SPECT)心肌灌注顯像技術(shù)是1976年隨著SPECT的誕生而應(yīng)用于臨床的心肌灌注顯像技術(shù)，但是由于其使用的是低能高分辨準(zhǔn)直器，采集時(shí)間較長(zhǎng)，采集過(guò)程中患者的身體移動(dòng)、呼吸、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)等因素都會(huì)造成心臟的移動(dòng)，使重建圖像中出現(xiàn)移動(dòng)偽影，影響重建圖像的質(zhì)量。IQ-SPECT心肌灌注顯像技術(shù)是2010年后新開發(fā)的技術(shù)，其使用SMARTZOOM準(zhǔn)直器有效地提高了采集效率，極大地縮短了采集時(shí)間。本研究對(duì)100例疑似冠心病的患者分別進(jìn)行了LEHR-SPECT和IQ-SPECT心肌灌注顯像，并對(duì)比兩種顯像技術(shù)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4-12月中日友好醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科臨床科室推送的100例需要進(jìn)行LEHR-SPECT心肌灌注顯像的患者，同日進(jìn)行IQ-SPECT心肌灌注顯像。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在兩個(gè)月內(nèi)做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影；②自愿接受LEHR-SPECT心肌灌注顯像檢查；③同意同日進(jìn)行IQ-SPECT心肌灌注顯像檢查且簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期、病竇綜合征、Ⅱ—Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心功能不全、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)等疾病；②血壓測(cè)試收縮壓過(guò)低(收縮壓低于90 mmHg)或過(guò)高(收縮壓高于220 mmHg)的患者。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

(1)儀器。采用Symbia T2型SPECT儀(德國(guó)西門子公司)。

(2)試劑。顯像劑99Tcm-甲氧基異丁基異腈(methoxy isobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI)(中國(guó)原子高科股份有限公司)；三磷酸腺苷(adenosin triphosphate，ATP)(中國(guó)國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)檢查前準(zhǔn)備。向患者說(shuō)明藥物試驗(yàn)的目的、藥物的安全性及可能的不良反應(yīng)，以得到患者的配合；檢查前停服硝酸酯類擴(kuò)管藥、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑2～3個(gè)半衰期；檢查前晚和當(dāng)日晨起不飲濃茶和含咖啡因類飲品(如可樂(lè))；心肌灌注顯像分靜息顯像和負(fù)荷顯像，且不在同一天進(jìn)行。

(2)靜息顯像。靜脈注射顯像劑20 mci99Tcm-MIBI，0.5 h后吃脂餐，1.5 h后先后進(jìn)行LEHRSPECT和IQ-SPECT心肌灌注靜息顯像。

(3)負(fù)荷顯像。藥物負(fù)荷試驗(yàn)室配備搶救心臟意外的急救藥品和設(shè)備；患者取臥位，建立靜脈通道(ATP試驗(yàn)需要建立兩個(gè)靜脈通道)靜脈給藥；試驗(yàn)前，詳細(xì)詢問(wèn)病史，測(cè)量血壓、心率，做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以提前發(fā)現(xiàn)藥物試驗(yàn)禁忌證；ATP負(fù)荷試驗(yàn)：靜脈注射泵勻速給藥，成人給藥總劑量為：0.84 mg/kg，設(shè)定靜脈泵給藥速率：0.14 mg/(kg·min)，總劑量在6 min內(nèi)注射完畢；當(dāng)ATP負(fù)荷試驗(yàn)介入心肌灌注顯像時(shí)，在另一個(gè)靜脈通道注射顯像劑20 mci99Tcm-MIBI，因ATP生物半衰期很短，以免影響負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，在ATP給藥的第3 min推注顯像劑；在整個(gè)ATP負(fù)荷試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和血壓變化，輸注ATP第3 min、第6 min和停止輸注腺苷后第5 min時(shí)，分別記錄心電圖和血壓；0.5 h后吃脂餐，1.0 h后先后進(jìn)行LEHR-SPECT和IQSPECT心肌灌注負(fù)荷顯像。

(4)采集參數(shù)。LEHR-SPECT和IQ-SPECT心肌灌注顯像的采集參數(shù)均采用廠家推薦的臨床常規(guī)采集參數(shù)，見表1。

(5)圖像處理。所有圖像均采用3D-OSEM重建技術(shù)，且選擇16次迭代、8個(gè)子集進(jìn)行圖像重建，采用手動(dòng)法對(duì)重建圖像進(jìn)行心軸校正，要求長(zhǎng)軸線的走向應(yīng)該與室壁的最長(zhǎng)軸平行，垂直短軸需要與長(zhǎng)軸垂直，且靜息圖像和負(fù)荷圖像應(yīng)保持一致，將不同斷面的長(zhǎng)軸選擇圖保留在質(zhì)量控制結(jié)果中，在圖像分析時(shí)要再次確認(rèn)其準(zhǔn)確性[3-6]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)心肌灌注顯像的圖像按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：灌注正常為0分；計(jì)數(shù)輕度減低，不能確定是否異常為1分；計(jì)數(shù)中度減低，可以確定是否異常為2分；計(jì)數(shù)明顯減少為3分；灌注缺損為4分。規(guī)定總積分≥4分為冠心病陽(yáng)性，＜4分為冠心病陰性。對(duì)照相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，且以3支主要血管中至少有1支或主要初發(fā)支血管管腔狹窄程度＞50%為陽(yáng)性，評(píng)價(jià)IQSPECT和LEHR-SPECT心肌灌注顯像診斷冠心病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率[7-9]。

(1)靈敏度的計(jì)算為公式1；

(2)特異度的計(jì)算為公式2；

表1 LEHR-SPECT和IQ-SPECT心肌灌注顯像的采集參數(shù)

表2 冠狀動(dòng)脈造影、IQ-SPECT和LEHR-SPECT心肌灌注顯像的結(jié)果[例]

(3)準(zhǔn)確度的計(jì)算為公式3[10-11]：

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算IQ-SPECT和LEHR-SPECT心肌灌注顯像的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈造影、IQ-SPECT和LEHR-SPECT心肌灌注顯像的結(jié)果。IQ-SPECT心肌灌注顯像對(duì)冠心病診斷的靈敏度為66%(27/41)，特異度為93%(55/59)，準(zhǔn)確率為82%(82/100)，LEHR-SPECT心肌灌注顯像對(duì)冠心病診斷的靈敏度為61%(25/41)，特異度為93%(55/59)，準(zhǔn)確率為80%(80/100)。IQ·SPECT心肌灌注顯像對(duì)冠心病診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均高于LEHR-SPECT心肌灌注顯像，但經(jīng)檢驗(yàn)兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.657，P＞0.05)，見表2。

3 討論

近年來(lái)，心臟影像學(xué)檢查的各種設(shè)備都有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，尤其是CT技術(shù)的發(fā)展更是令人矚目。但是冠狀動(dòng)脈CTA必須要注射的大劑量含碘造影劑對(duì)腎臟功能有較大的損害，還存在過(guò)敏的不良反應(yīng)，以及X射線輻射劑量問(wèn)題等仍然是無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。心臟核磁共振雖然無(wú)輻射、不需要碘制劑，對(duì)于軟組織也有非常好的空間分辨率以及可供選擇的多種檢查序列，可以清晰地顯示心內(nèi)膜下的病變、判斷心臟功能。但是核磁共振的成像時(shí)間太長(zhǎng)，有起搏器、除顫器以及幽閉恐懼癥的患者均不能接受檢查，而且現(xiàn)有的核磁共振心臟成像技術(shù)并不完善，難以在臨床上推廣。心臟超聲檢查是使用方便的無(wú)創(chuàng)性檢查，可以同時(shí)顯示心臟的結(jié)構(gòu)并評(píng)估心臟的功能。采用氣泡造影劑應(yīng)用首次通過(guò)法還可以評(píng)估心臟藥物負(fù)荷和靜息狀態(tài)下的MPI，但是心臟超聲的圖像分辨率及可重復(fù)性太差，對(duì)心功能評(píng)價(jià)會(huì)高估。核醫(yī)學(xué)SPECT心肌灌注顯像的優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌缺血，還可以藉此進(jìn)行危險(xiǎn)度的評(píng)估，更為可觀的是，心肌灌注顯像開始用于臨床高危人群冠心病的篩查，使心臟核醫(yī)學(xué)的應(yīng)用從冠心病的診治擴(kuò)展到了冠心病的預(yù)防，所有這些都是目前其他任何影像學(xué)檢查方法所無(wú)法比擬的。

LEHR-SPECT心肌灌注顯像的主要限制因素是采集效率較低，采集時(shí)間較長(zhǎng)，IQ-SPECT心肌灌注顯像改用SMARTZOOM準(zhǔn)直器，該準(zhǔn)直器是針對(duì)心臟專門設(shè)計(jì)的匯聚型準(zhǔn)直器，檢查過(guò)程中真正做到了以心臟為中心進(jìn)行放射線采集，極大提高了采集效率，減少了采集時(shí)間[12-13]。IQ-SPECT心肌灌注顯像僅需要6 min的采集時(shí)間，LEHR-SPECT心肌灌注顯像則需要22 min的采集時(shí)間，且研究結(jié)果提示二者對(duì)冠心病的診斷價(jià)值具有較好的一致性。如果將IQ-SPECT心肌灌注顯像的采集時(shí)間進(jìn)行延長(zhǎng)，是否可以提高其對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度或準(zhǔn)確度，將再續(xù)研究。

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