武警山東省總隊(duì)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

胡桃夾綜合征(Nutcracker Syndrome，NCS)，又稱胡桃夾現(xiàn)象(Nutcracker Phenomenon，NCP)，是指左腎靜脈(LRV)在穿過腹主動脈(AA)和腸系膜上動脈(SMA)之間的夾角，或腹主動脈和脊柱間的狹窄間隙時，罕見于左腎靜脈重復(fù)畸形時，受到擠壓而引起的一系列癥狀，可表現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰腹痛、精索靜脈曲張等癥狀。其中，血尿癥狀最為多見[1]。研究表明，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能夠完全阻斷血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)的效應(yīng)，在阻斷的同時還可加強(qiáng)其有益作用，如除了降壓作用外還具有不依賴于降壓效果而保護(hù)腎臟的作用[2]。同時筆者認(rèn)為，NCS患者LRV受壓后淤血水腫，存在血瘀腎虛的病理改變，益腎化濕顆粒具有燥脾祛濕、化濕利水的效果[3]。筆者以益腎化濕顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的30例NCS患者，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均為我院2014年6月至2017年3月的住院及門診隨訪病人，其中，男23例，女7例，年齡17～39歲；病程6～34個月；體重指數(shù)[體重(kg)/身高(m2)]17.3～27.6/kg·m-2；動脈壓100～150/mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，舒張壓65～98/mmHg?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 診斷與治療方法

1.2.1 儀器與試劑 超聲診斷儀HiVision AVIUS (日立二郎神)， AU640生化儀、 MC006-ZPH-500E相差顯微鏡 (日本奧林巴斯)；常規(guī)生化試劑 (德國德賽)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均空腹8～12 h后分別取仰臥位及脊柱后伸位，于上腹部正中縱切、橫切掃查LRV，測量其狹窄段內(nèi)徑(N)及近腎門處擴(kuò)張段內(nèi)徑(D)，計(jì)算D/N比值，再用脈沖波多普勒測量上兩處的血流速度。D/N≥3或脊柱后伸位15～20 min后，D/N≥4作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。10例患者同時行血管造影檢查以進(jìn)一步明確診斷。排除其他可能引起血尿的病因，如腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、中毒、凝血功能異常等情況。

1.2.3 尿標(biāo)本檢測 患者睡前排尿，平臥1 h后再次排空膀胱，次日清晨起床活動前留取第1次尿，作為尿標(biāo)本送檢。尿沉渣鏡檢RBC計(jì)數(shù)正常參考值為﹤25個/μL，形態(tài)學(xué)檢查，變形RBC﹤20%為均一性；20%～80%為混合性；﹥80%為非均一性，提示非腎小球源性血尿。24 h尿蛋白和白蛋白定量正常參考值為：尿蛋白﹤150 mg/24 h，尿白蛋白﹤30 mg/24 h。

1.2.4 治療方法 所有患者給予益腎化濕顆粒(廣州康臣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字號Z20090250，10 g/包)，每次20 g，3次/d；氯沙坦鉀片(默沙東制藥有限公司，50mg/片)，每次50 mg，1次/d。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前和治療后3個月的LRV內(nèi)徑及血流參數(shù)指標(biāo)變化 治療前D/ N為3～6，V1/ V2為4～8，治療前與治療3個月后比較兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

時間LRV狹窄處內(nèi)徑N/mmLRV近腎門處擴(kuò)張段內(nèi)徑D/mmD/ NLRV狹窄處流速V1/m/sLRV近腎門處流速V2/m/sV1/ V2治療前仰臥位 1.6±0.47.1±1.13.8±0.768.3±26.921.3±4.55.2±1.6后伸位1.4±0.87.8±0.84.8±0.5120±15.518.5±3.86.6±1.3治療3個月后仰臥位2.6±1.3 6.1±0.9?2.5±0.343.1±15.3 29.2±10.7 2.3±0.5△后伸位2.4±1.2 6.9±1.1?2.9±0.654.8±7.9 25.9±10.5 2.6±0.1△

注：與治療前比較，*P<0.05，△P<0.05。

2.2 患者治療前和治療后3個月的尿液指標(biāo)變化情況 尿RBC計(jì)數(shù)：治療后明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；尿RBC形態(tài)：治療前多形型比例較高，治療后以均一型為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后24 h尿蛋白定量明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿比重指標(biāo)治療前后無明顯變化(P>0.05)。詳見表3。

表3 治療前與治療3個月后尿液指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

胡桃夾綜合征(NCS)，1972年由De Schepper首次報(bào)道，好發(fā)于青少年，男性、瘦高者多見。正常情況下，左腎靜脈(LRV)在腹主動脈(AA)和腸系膜動脈(SMA)之間穿行入下腔靜脈，兩者之間有脂肪、腹膜、神經(jīng)纖維叢等填充，LRV不易受壓。但是一些病理情況下，腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角變小，使得穿過兩者之間的LRV受壓并導(dǎo)致其回流障礙，或者LRV位置變異，如走行于腹主動脈和脊柱間的狹窄間隙等，出現(xiàn)LRV高壓及其它相關(guān)的病理生理變化，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)一步檢查確診[5]。

血尿是NCS最常見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿等，多為傍晚活動后的鏡下血尿，嚴(yán)重的可合并蛋白尿。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血尿的原因主要有以下幾點(diǎn)：其一，LRV受壓后血液回流受阻，血管迂曲擴(kuò)張，靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致淤血的靜脈系統(tǒng)和臨近的腎集合系統(tǒng)產(chǎn)生異常交通支；其二，腎盞穹窿部薄壁的血管受壓后，淤血破裂出血，同時穹窿部粘膜出現(xiàn)炎性滲出、淤血水腫。有研究[6-7]也顯示：NCS 患者LRV受壓，組織缺血缺氧，腎動脈痙攣、收縮，左腎血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重時造成腎實(shí)質(zhì)上皮細(xì)胞變性、壞死等。長期左腎瘀血也可能引起血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子異常分泌，引起腎小球血液動力學(xué)發(fā)生變化，使腎小球系膜細(xì)胞收縮、增殖，最終引起腎臟器質(zhì)性改變，但尚需大量的相關(guān)研究來證實(shí)。

益腎化濕顆粒方源于李杲所著《脾胃論》，主要由人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、清半夏、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡等組成，該方中君藥為人參、黃芪，具有補(bǔ)中益氣、升陽健脾之功，臣藥為白術(shù)、茯苓、澤瀉、半夏，具有補(bǔ)脾祛濕、利水消腫之功[8]。其機(jī)制可能與益腎化濕顆粒具有調(diào)節(jié)免疫、抑制氧化應(yīng)激、減輕微炎癥狀態(tài)以及修復(fù)腎小球基底膜損傷有關(guān)。

氯沙坦鉀片可選擇性地作用于AT1受體，不影響其他激素受體或心血管中重要的離子通道的功能，可以阻斷內(nèi)源性及外源性的血管緊張素II所產(chǎn)生的各種藥理作用，能使腎小球出球小動脈明顯擴(kuò)張，改善腎小球內(nèi)高壓、高濾過、高灌注狀態(tài)，降低腎小球?yàn)V過率，使腎小球?yàn)V過膜的選擇性和通透性改善，達(dá)到減輕血尿，降低尿蛋白的目的。多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)：使用氯沙坦能夠強(qiáng)效平穩(wěn)降壓，改變血壓晝夜節(jié)律，減少心血管風(fēng)險，延緩終末期腎病進(jìn)展[2]。

本研究結(jié)果顯示：益腎化濕顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療胡桃夾綜合征3個月后尿RBC計(jì)數(shù)顯著降低，仰臥位和脊柱后伸位的LRV內(nèi)徑比值明顯小于治療前。提示該療法能有效地改善LRV受壓癥狀，進(jìn)而減輕腎臟的淤血水腫，對于控制血尿效果顯著，能夠很好地保護(hù)腎臟。由于中藥成分結(jié)構(gòu)復(fù)雜，益腎化濕顆粒的具體藥理機(jī)制尚未完全闡明，且缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步深入研究。血尿、蛋白尿癥狀嚴(yán)重的患者必要時應(yīng)行腎穿刺活檢術(shù)，以排除合并原發(fā)腎病的可能，并給予正確治療。對于病程長的成年患者，內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)且癥狀重者仍建議及時行外科治療[1]。

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