, , , , , *

(1.Department of Medical Imaging, Taishan People's Hospital, Taishan 529200, China;2.Department of Medical Imaging, Qingyuan People's Hospital, Qingyuan 511518,China; 3.Department of Medical Imaging, the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, China)

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭蝸神經(jīng)的良性腫瘤，系橋小腦角區(qū)最常見的顱內(nèi)腦外腫瘤，占顱內(nèi)腦外腫瘤的80%～90%、顱內(nèi)腫瘤性病變的6%～8%[1]。治療聽神經(jīng)瘤以手術(shù)切除為主、放療為輔[2]，手術(shù)原則是盡可能完全切除腫瘤，同時盡量保留周圍神經(jīng)功能[3]。常規(guī)腦部MR平掃及增強掃描可顯示腫瘤的位置、大小和血供，但常難以顯示腫瘤細節(jié)及其與神經(jīng)的關(guān)系[4]。三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波(three-dimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions， 3D-SPACE)序列具有空間分辨率高、掃描速度快的優(yōu)點。本研究采用常規(guī)掃描序列聯(lián)合3D-SPACE序列，探討其在術(shù)前評估聽神經(jīng)瘤，尤其是顯示相鄰腦神經(jīng)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月—9月我院經(jīng)手術(shù)后病理證實的57例聽神經(jīng)瘤患者，男27例，女30例，年齡22～74歲，平均(49.9±12.3)歲；腫瘤位于右側(cè)29例，左側(cè)28例；臨床表現(xiàn)為聽力下降43例，耳鳴22例，頭暈、頭痛20例，面部麻痹10例，面部抽搐1例；術(shù)前均接受腦部常規(guī)MR及3D-SPACE序列檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Verio 3.0 T MR掃描儀，頭部線圈。常規(guī)序列包括T1W(TR 400 ms，TE 9.5 ms)和T2W(TR 4 500 ms，TE 105 ms)。3D-SPACE序列掃描范圍為橋小腦角區(qū)，TR 23 ms，TE 4.7 ms，層厚0.5 mm，無層間距，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。增強掃描時經(jīng)肘靜脈快速注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，行常規(guī)T1W增強掃描，掃描參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 將3D-SPACE序列原始數(shù)據(jù)傳輸至Syngo MMWP VE40A工作站，沿神經(jīng)解剖位置行MPR，層厚1 mm，無層間距。由2名高年資神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師以盲法分析圖像，遇有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致，重點觀察腫瘤與周圍神經(jīng)的關(guān)系。主要評價內(nèi)容：①腫瘤形態(tài)、大小、邊界以及信號變化(以正常小腦信號為參考)，測量腫瘤前后徑、上下徑及左右徑，均以最大徑線為準(zhǔn)；②根據(jù)腫瘤囊變成分多少，分為實質(zhì)型、實質(zhì)伴囊變型和囊型3種，囊變定義為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描無強化，且3D-SPACE序列呈明顯高亮信號；③按2001年日本聽神經(jīng)瘤多學(xué)科共識會議提出的標(biāo)準(zhǔn)[5]進行分級，0級為腫瘤完全局限于內(nèi)聽道內(nèi)；1級為腫瘤超過內(nèi)聽道以外1～10 mm；2級為腫瘤超過內(nèi)聽道以外11～20 mm；3級為腫瘤超過內(nèi)聽道以外21～30 mm；4級為腫瘤超過內(nèi)聽道以外31～40 mm；5級為腫瘤超過內(nèi)聽道以外>40 mm；④腫瘤位置，重點在于腫瘤是否充滿內(nèi)聽道底，以腫瘤遠端達內(nèi)聽道底、無腦脊液高信號為充滿內(nèi)聽道底；⑤腫瘤與周圍腦神經(jīng)、小腦半球和腦干的空間關(guān)系，并與手術(shù)所見相對照，計算常規(guī)MRI和3D-SPACE序列對患側(cè)面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)及后組腦神經(jīng)(舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng))的顯示率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，以χ2檢驗比較3D-SPACE序列與常規(guī)MRI對腫瘤周圍神經(jīng)顯示率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置與形態(tài) 57例腫瘤均為單發(fā)；1例局限于內(nèi)聽道內(nèi)(圖1)，56例超出內(nèi)聽道口生長；26例(26/57，45.61%)充滿內(nèi)聽道底，31例(31/57，54.39%)未充滿內(nèi)聽道(圖2)。4例(4/57，7.02%)腫瘤向顳骨巖尖不規(guī)則生長，與橋小腦角內(nèi)的腫瘤部分構(gòu)成“啞鈴狀”；52例(52/57，91.22%)腫瘤呈橢圓形或不規(guī)則形，跨內(nèi)聽道口生長，瘤蒂位于內(nèi)聽道內(nèi)，瘤體位于內(nèi)聽道外，在高信號腦脊液襯托下，呈“蘑菇征”(圖3)，患側(cè)內(nèi)聽道呈“喇叭口樣”擴大(圖4)。手術(shù)所見與之相符。

圖1 患者男，34歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤，實質(zhì)型，0級 腫瘤完全位于內(nèi)聽道內(nèi)，面神經(jīng)(箭頭)、聽神經(jīng)(箭)腦池段與腫瘤前緣接觸 圖2 患者男，30歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤，實質(zhì)型 腫瘤未充滿內(nèi)聽道底，同側(cè)面神經(jīng)內(nèi)聽道段(箭)位于腫瘤前緣，展神經(jīng)不能顯示，箭頭示對側(cè)正常展神經(jīng)，腦干、左側(cè)小腦半球及第四腦室受壓 圖3 患者女，62歲，右側(cè)聽神經(jīng)瘤，實質(zhì)伴囊變型 A.腫瘤充滿內(nèi)聽道底，呈“蘑菇征”，腫瘤內(nèi)可見囊壁(箭頭)和液液平面(箭)； B.同側(cè)三叉神經(jīng)腦池段(箭頭)受壓向前內(nèi)上方移位 圖4 患者男，65歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤，實質(zhì)伴囊變型 A.腫瘤充滿內(nèi)聽道底，內(nèi)聽道呈“喇叭口樣”擴大； B.同側(cè)后組腦神經(jīng)受壓顯示不清，箭示對側(cè)正常后組腦神經(jīng)

57例聽神經(jīng)瘤均邊界清楚，左右徑8～57 mm，平均(30.63±10.93)mm；前后徑6～53 mm，平均(28.72±9.60)mm，上下徑5～52 mm，平均(28.12±9.75)mm。腫瘤分級為0、1～2、3、4、5級分別為1、4、22、19、11例，各級別囊變率分別為0、25.00%(1/4)、50.00%(11/22)、52.63%(10/19)和90.91%(10/11)，總囊變率為56.14%(32/57)。57例中，實質(zhì)型21例(21/57，36.84%)，3D-SPACE序列腫瘤呈均勻等或稍高信號；實質(zhì)伴囊變型35例(35/57，61.40%)，囊變區(qū)域呈更高信號，實質(zhì)部分呈等或稍高信號，其中4例合并出血[1例可見液液平面(圖3)，1例腫瘤周緣可見弧線狀低信號包繞，2例呈高、低混雜信號]；囊型1例(1/57，1.76%)，3D-SPACE序列呈高信號，囊壁未見壁結(jié)節(jié)。3D-SPACE序列與術(shù)中所見總符合率為85.96%(49/57)，見表1。

表1 57例聽神經(jīng)瘤術(shù)前3D-SPACE序列分型與術(shù)中分型對比(例，n=57)

2.2 腫瘤與同側(cè)腦神經(jīng)的關(guān)系 3D-SPACE序列圖像中，57例聽神經(jīng)內(nèi)聽道段均不能顯示，11例(11/57，19.30%)聽神經(jīng)腦池段可顯示；29例(29/57，50.88%)面神經(jīng)內(nèi)聽道段底部可顯示，10例(10/57，17.54%)面神經(jīng)腦池段可見顯示且均受壓前移；57例三叉神經(jīng)均可顯示，其中4例(4/57，7.02%)無受壓移位，4例(4/57，7.02%)根部受壓，49例(49/57，85.96%)向前內(nèi)上方移位(圖3B)；57例后組腦神經(jīng)均可顯示，其中17例(17/57，29.82%)后組腦神經(jīng)無移位，2例(2/57，3.51%)后移，38例(38/57，66.67%)下移(圖4B)；14例(14/57，24.56%)展神經(jīng)顯示不清，43例可顯示，其中33例(33/57，57.89%)無受壓，3例(3/57，5.26%)受壓內(nèi)移，2例(2/57，3.51%)前移，5例(5/57，8.77%)僅輕度受壓而無明顯移位。

常規(guī)MRI與3D-SPACE序列對三叉神經(jīng)腦池段、聽神經(jīng)腦池段、面神經(jīng)內(nèi)聽道段、面神經(jīng)腦池段、展神經(jīng)及后組腦神經(jīng)腦池段的顯示率見表2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 腫瘤與腦干及小腦的關(guān)系 3D-SPACE序列顯示患側(cè)面腦干受壓50例(50/57，87.72%)，小腦半球受壓48例(48/57，84.21%)，幕上腦積水20例(20/57，35.09%)，均與常規(guī)MRI及手術(shù)所見一致。

表2 常規(guī)MRI與3D-SPACE序列對相鄰腦神經(jīng)顯示率比較[%(例)]

3 討論

手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤最有效的方法[6]，其難度與腫瘤大小密切相關(guān)，腫瘤越大，分級越高，難度越大[7]，手術(shù)并發(fā)癥、特別是周圍腦神經(jīng)尤其面、聽神經(jīng)損傷率高[8]。徹底切除腫瘤，同時避免出血、腦脊液漏等并發(fā)癥，保留周圍神經(jīng)，尤其面、聽神經(jīng)的功能，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，是手術(shù)原則[3]，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤十分重要。常規(guī)MR掃描可清晰顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小、血供，腫瘤是否壓迫腦干、小腦、是否存在梗阻性腦積水等，但對腫瘤鄰近腦神經(jīng)的顯示欠佳[9-10]。

3D-SPACE序列是重水序列，采用單次激發(fā)、小翻轉(zhuǎn)角、長回波鏈和短時掃描技術(shù)，采集圖像為容積數(shù)據(jù)，層厚可達亞毫米級，圖像空間分辨力高，解剖細節(jié)顯示較好，并可行MPR、CPR等后處理。目前該序列已用于三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等患者，以顯示神經(jīng)腦池段與血管的關(guān)系[11-12]。研究[13]表明，3D-SPACE序列可清晰顯示內(nèi)聽道內(nèi)的神經(jīng)、小血管，對面、聽神經(jīng)腦池段和內(nèi)聽道段顯示較好。在3D-SPACE序列圖像中，神經(jīng)呈線狀低信號，腦脊液呈高信號，二者對比強烈，有利于顯示神經(jīng)形態(tài)及走行。聽神經(jīng)瘤在3D-SPACE序列上的特點與常規(guī)MRI相同，但因?qū)雍窀。啥喾轿恢亟?，細?jié)更豐富，對腫瘤內(nèi)小囊變區(qū)、囊壁及內(nèi)聽道充填情況等均可清晰顯示，因此對腫瘤術(shù)前分級、分型更準(zhǔn)確。本組術(shù)前3D-SPACE序列分型與術(shù)中分型的符合率[85.96%(49/57)]較高。

在判斷腫瘤與周圍神經(jīng)關(guān)系上，與常規(guī)MRI比較，3D-SPACE序列具有明顯優(yōu)勢。聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤，腫瘤較小者可見腫瘤與聽神經(jīng)相連，較大者則無法顯示該神經(jīng)。本組腫瘤相對較大，左右徑平均(30.63±10.93)mm，因此對聽神經(jīng)的顯示率較低，其內(nèi)聽道段均不能顯示，11例(11/57，19.30%)聽神經(jīng)腦池段可顯示。面、聽神經(jīng)在內(nèi)聽道段及腦池段伴行，發(fā)生于聽神經(jīng)的腫瘤常壓迫面神經(jīng)，研究[14]顯示腫瘤出血囊變越多，腫瘤與周圍粘連越明顯，則術(shù)中分離保護神經(jīng)越困難。對腫瘤較大且充滿內(nèi)聽道底部時，面神經(jīng)難以顯示，此時可沿面神經(jīng)顳骨段逆行追蹤，或沿面神經(jīng)腦干側(cè)順行尋找。聽神經(jīng)瘤是具有完整纖維包膜的良性腫瘤，對鄰近神經(jīng)以推壓為主，故推測腫瘤兩側(cè)神經(jīng)接觸點之間腫瘤表面的弧線即為面神經(jīng)在腫瘤表面的位置。此時沿神經(jīng)長軸的斜位重組十分重要。腫瘤充滿內(nèi)聽道底且對患側(cè)小腦半球及腦干產(chǎn)生擠壓時，面神經(jīng)內(nèi)聽道段、腦池段與腫瘤多不能分辨。

本組3D-SPACE序列對三叉神經(jīng)和展神經(jīng)的顯示率均優(yōu)于常規(guī)MRI。腫瘤較小時與神經(jīng)分界清楚，較大時可壓迫神經(jīng)移位，且常向前內(nèi)上方移位。對后組腦神經(jīng)的顯示則與腫瘤大小及掃描范圍有關(guān)，腫瘤較大而掃描范圍相對較小時，后組腦神經(jīng)顯示不佳，此時可適當(dāng)增大掃描范圍，以將后組腦神經(jīng)包含在內(nèi)。本組3D-SPACE序列圖像顯示腫瘤與腦干、小腦的關(guān)系方面與常規(guī)MRI和術(shù)中所見一致。

綜上所述，3D-SPACE序列可準(zhǔn)確顯示腫瘤與相鄰腦神經(jīng)的關(guān)系，對于術(shù)前評估聽神經(jīng)瘤具有重要臨床價值。

[參考文獻]

[1] Schmidt RF, Boghani Z, Choudhry OJ, et al. Incidental vestibular schwannomas: A review of prevalence, growth rate, and management challenges. Neurosurg Focus, 2012,33(3):E4.

[2] Whitmore RG, Urban C, Church E, et al. Decision analysis of treatment options for vestibularschwannoma. J Neurosurg, 2011,114(2):400-413.

[3] Rosahl S, Bohr C, Lell M, et al. Diagnosis andmanagement of vestibular schwannomas—an interdisciplinary challenge. Laryngorhinootologie, 2017,96(S 01):S152-S182.

[4] 孫興旺,袁濤.MRI平掃加增強檢查對微型、小型聽神經(jīng)瘤的診斷價值.中國CT和MRI雜志,2012,10(6):12-13,28.

[5] Kanzaki J, Tos M, Sanna M, et al. New and modified reporting systems from the consensus meeting on systems for reporting results in vestibular schwannoma. Otol Neumtol, 2003,24(4):642-648;discussion 648-649.

[6] Halliday J, Rutherford SA, McCabe MG, et al. An update on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Expert Rev Neurother, 2018,18(1):29-39.

[7] 張迪,韓東一.聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)與聽神經(jīng)功能的保護.中華耳科學(xué)雜志,2014,12(4):664-669.

[8] Huang X, Xu J, Xu M, et al. Functional outcome and complications after the microsurgical removal of giant vestibular schwannomas via the retrosigmoid approach: A retrospective review of 16-year experience in a single hospital. BMC Neurol, 2017,17(1):18.

[9] 謝井文,侯剛強,黃鋼材,等.3.0T磁共振成像對聽神經(jīng)瘤的診斷及與病理學(xué)檢查結(jié)果的對照研究.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2017,26(3):764-766.

[10] Coelho DH, Tang Y, Suddarth B, et al. MRI surveillance of vestibular schwannomas without contrast enhancement: Clinical and economic evaluation. Laryngoscope, 2018,128(1):202-209.

[11] 陳利軍,陳士新,馬寧,等.3.0T磁共振成像在血管壓迫性三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2014,30(2):219-223.

[12] 宋海巖,侯嚴振,雷益,等.3D-SPACE序列在面神經(jīng)內(nèi)耳道段成像中的初步研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(8):1276-1278.

[13] Li C, Tang Y, Ge H, et al. Sectional anatomy of the abducens nerve: According to 3D-SPACE magnetic resonance sequences correlated with cryosectional specimens. Surg Radiol Anat, 2015,37(8):921-929.

[14] Yashar P, Zada G, Harris B, et al. Extent of resection and early postoperative outcomes following removal of cystic vestibular schwannomas: Surgical experience over a decade and review of the literature. Neurosurg Focus, 2012,33(3):E13.