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(Department of Radiology, Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China)

目前已知90%的三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)及80%的面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)是由神經(jīng)血管壓迫(neurovascular compression, NVC)所致[1-3]。顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)是解除NVC的有效方法[4]，術(shù)前明確責(zé)任血管數(shù)量、準(zhǔn)確判斷神經(jīng)與血管的空間位置關(guān)系對手術(shù)成功與否至關(guān)重要。三維時間飛躍(three dimensional time-of-flight, 3D-TOF)及三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像(three dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)掃描序列融合圖像可實(shí)現(xiàn)腦池段神經(jīng)與血管關(guān)系的可視化，預(yù)現(xiàn)手術(shù)局部解剖空間結(jié)構(gòu)，有助于臨床醫(yī)師術(shù)前整體把握病變范圍及細(xì)節(jié)，從而提高手術(shù)成功率。本研究觀察3D-TOF與3D-FIESTA序列融合圖像在MVD術(shù)前評估三叉神經(jīng)、面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月—2017年6月因TN或HFS在本院接受MVD的67例患者，均為單側(cè)發(fā)??；其中TN 36例，男15例，女21例，年齡31～80歲，平均(55.8±11.0)歲；HFS 31例，男14例，女17例，年齡39～64歲，平均(51.5±8.3)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0 T MR掃描儀，8通道頭顱相控陣線圈。囑患者仰臥，以正中矢狀位前連合與后連合的連線為基線，向下掃描至延頸交界處。分別采用3D-TOF及3D-FIESTA掃描序列。掃描參數(shù)：3D-TOF序列，TR 17 ms，TE 2.8 ms，F(xiàn)A 20°，矩陣256×256，F(xiàn)OV 21 cm×21 cm，層厚 1 mm；3D-FIESTA序列，TR 5.5 ms，TE 2.1 ms，F(xiàn)A 60°，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，層厚1 mm。將所有采集圖像傳輸至GE AW4.6工作站，采用Integrated Registration軟件，將3D-TOF與3D-FIESTA序列圖像融合(FIESTA采用minIP重建，TOF采用Volume重建)。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上頭頸MR診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法閱片，意見不一時經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一；觀察腦池段三叉神經(jīng)、面神經(jīng)與鄰近血管的關(guān)系，分為4型：I型，神經(jīng)與鄰近血管無接觸；Ⅱ型，可疑接觸，需結(jié)合病史綜合考慮；Ⅲ型，明確接觸，但不能辨別血管與神經(jīng)的位置關(guān)系；Ⅳ型，明確接觸，并可顯示血管與神經(jīng)的空間位置關(guān)系。以MVD術(shù)中顯示與三叉神經(jīng)或面神經(jīng)接觸或壓迫的血管為責(zé)任血管。神經(jīng)與血管的關(guān)系為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型時，診斷為NVC，即TN及HFS陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以Kappa檢驗(yàn)比較2名醫(yī)師評判神經(jīng)與血管關(guān)系的一致性，Kappa值≥0.75為一致性好，0.40≤Kappa值<0.75為一致性中等，Kappa值<0.40為一致性差。采用χ2檢驗(yàn)分別比較TN及HFS癥狀側(cè)、無癥狀側(cè)神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的差異；以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算融合圖像診斷癥狀側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析 2名醫(yī)師評判癥狀側(cè)(Kappa=0.89，P<0.001)及無癥狀側(cè) (Kappa=0.89，P<0.001)三叉神經(jīng)與血管關(guān)系的一致性均好；且評判癥狀側(cè)(Kappa=0.79，P<0.001)及無癥狀側(cè) (Kappa=0.77，P<0.001)面神經(jīng)與血管關(guān)系的一致性均好。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 TN 癥狀側(cè)及無癥狀側(cè)神經(jīng)與鄰近血管的關(guān)系見表1。33例(33/36，91.67%)癥狀側(cè)可見NVC，NVC征象出現(xiàn)率明顯高于無癥狀側(cè)(12/36，33.33%，χ2=26.13，P<0.001)。

圖1 TN患者，女，54歲，左側(cè)面部放電樣疼痛2年 A.軸位3D-TOF與3D-FIESTA序列融合圖像示左側(cè)小腦上動脈紆曲(黑箭)、壓迫三叉神經(jīng)根部(白箭)，神經(jīng)呈輕度受壓改變； B.術(shù)中示左側(cè)小腦上動脈紆曲(黑箭)、壓迫三叉神經(jīng)出腦干段(白箭) 圖2 TN患者，女，53歲，左側(cè)下頜部疼痛5年 A.軸位3D-TOF與3D-FIESTA序列融合圖像示左側(cè)小腦上動脈(黑箭)與三叉神經(jīng)(白箭)根部內(nèi)側(cè)面相貼，右側(cè)三叉神經(jīng)腦池段亦見紆曲的小腦上動脈影； B.術(shù)中示左側(cè)三叉神經(jīng)(白箭)腹內(nèi)側(cè)見小腦上動脈(黑箭)與其接觸、神經(jīng)走行正常

2.2.2 HFS 癥狀側(cè)及無癥狀側(cè)神經(jīng)與鄰近血管的關(guān)系見表1。29例(29/36，80.56%)癥狀側(cè)可見NVC，NVC征象出現(xiàn)率明顯高于無癥狀側(cè)(11/36，30.56%，χ2=20.81，P均<0.001)。

表1 TN及HFS癥狀側(cè)及無癥狀側(cè)神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系(例)

2.3 手術(shù)結(jié)果

2.3.1 TN 36例中，術(shù)中顯示34例癥狀側(cè)可見NVC，其中33例MR顯示NVC，均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。MR顯示存在Ⅰ型關(guān)系的3例中，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)腦池段遠(yuǎn)端腹側(cè)有小靜脈壓迫三叉神經(jīng)，2例術(shù)中未見NVC征象(圖1、2)。

2.3.2 HFS 31例中，術(shù)中顯示29例癥狀側(cè)可見NVC，MR均顯示癥狀側(cè)NVC；28例術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在責(zé)任血管，1例術(shù)中顯示內(nèi)聽動脈走行于面聽神經(jīng)束之間、未見神經(jīng)與血管接觸；2例未見NVC，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)根部存在靜脈血管壓迫，另1例未見神經(jīng)血管接觸(圖3、4)，此2例MR顯示存在Ⅰ型關(guān)系。

2.4 MR融合圖像診斷效能

2.4.1 TN MR融合圖像診斷真陽性NVC 33例，假陰性1例；其診斷TN 的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97.22%(35/36)、97.06%(33/34)、100%(2/2)、100%(33/33)和66.67%(2/3)。

2.4.2 HFS MR融合圖像診斷真陽性NVC 28例，假陽性1例，假陰性1例；其診斷HFS的 準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.55%(29/31)、96.55%(28/29)、50.00%(1/2)、96.55%(28/29)和50.00%(1/2)。

3 討論

三叉神經(jīng)、面神經(jīng)中樞與周圍髓鞘過渡區(qū)(transition zone, TZ)范圍約2.0～2.5 mm。TZ與由中樞性髓鞘包裹的神經(jīng)出腦干段統(tǒng)稱為神經(jīng)根進(jìn)/出區(qū)(root entry or exit zone, REZ)，是易發(fā)生癥狀性NVC的區(qū)域[5-6]。本研究分析36例TN及31例HFS患者神經(jīng)與血管的關(guān)系，結(jié)果顯示癥狀側(cè)NVC征象明顯高于無癥狀側(cè)(P均<0.05)，提示TN及HFS患者有無癥狀可能與是否存在NVC征象有關(guān)。

3D-TOF序列采用流入增強(qiáng)效應(yīng)，使血流速度較快的血管呈高信號，神經(jīng)呈等信號，腦脊液呈低信號[7]。3D-FIESTA序列是完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖序列，用于在極短TR下產(chǎn)生高信噪比圖像[8]，所得圖像中腦脊液呈高信號，神經(jīng)及血管呈低信號，可彌補(bǔ)TOF序列無法顯示靜脈血管的不足。既往對三叉神經(jīng)及面神經(jīng)的研究[9-10]多采用3D-TOF及3D-FIESTA二維圖像，無法于同一層面上顯示動脈與靜脈，或當(dāng)鄰近小血管袢環(huán)繞神經(jīng)走行時，二維圖像易產(chǎn)生神經(jīng)與血管接觸的假象。

圖3 HFS患者，女，55歲，右側(cè)口周抽搐8年 A.軸位3D-TOF與3D-FIESTA序列融合圖像示右側(cè)小腦前下動脈(黑箭)紆曲，伴行并包繞面神經(jīng)(白箭)； B.術(shù)中示右側(cè)小腦前下動脈紆曲走行于面神經(jīng)(白箭)上，神經(jīng)呈輕度受壓改變 圖4 HFS患者，男，45歲，右側(cè)面部抽搐1年 A.軸位3D-TOF與3D-FIESTA融合圖像示右側(cè)小腦前下動脈紆曲(黑箭)、包繞面聽神經(jīng)(白箭)，其遠(yuǎn)端血管穿行于面聽神經(jīng)束之間； B.術(shù)中示右側(cè)小腦前下動脈紆曲(黑箭)并穿行于面聽神經(jīng)束(白箭)之間

本研究采用3D-TOF與3D-FIESTA序列融合圖像，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)與血管關(guān)系的三維可視化，并可旋轉(zhuǎn)及觀察任意層面、角度的重建圖像。本組2名醫(yī)師對癥狀側(cè)及無癥狀側(cè)三叉神經(jīng)及面神經(jīng)與血管關(guān)系評判的一致性均好(Kappa均≥0.75，P均<0.001)，提示融合圖像可清楚顯示神經(jīng)與鄰近血管的空間關(guān)系。

本研究中，MR融合圖像診斷TN的NVC征象準(zhǔn)確率、敏感度及特異度分別為97.22%、97.06%及100%，與戴艷芳等[11]采用三維雙回波MR動靜脈成像診斷血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的效能相仿；其中1例假陰性，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)腦池段遠(yuǎn)端腹側(cè)存在小靜脈壓迫，分析原因，可能與低信號靜脈位于三叉神經(jīng)腦池段遠(yuǎn)端、受鄰近硬膜干擾有關(guān)。2例于融合圖像未見三叉神經(jīng)腦池段異常血管襻影，術(shù)中亦未見責(zé)任血管，但可見三叉神經(jīng)被蛛網(wǎng)膜包裹、牽拉，呈索條樣、間接與血管粘連，受血管搏動影響，經(jīng)銳性分離蛛網(wǎng)膜松解三叉神經(jīng)后，患者疼痛癥狀明顯減輕。

本研究31例HFS中，融合圖像診斷的NVC征象準(zhǔn)確率、敏感度及特異度分別為93.55%、96.55%及50.00%。1例假陽性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽動脈穿行于面聽神經(jīng)束之間，未見神經(jīng)受壓改變；1例假陰性，術(shù)中證實(shí)于面神經(jīng)根部存在靜脈血管壓迫，分析原因，可能是由于靜脈管徑較細(xì)，在根部與面神經(jīng)垂直走行，融合圖像僅顯示靜脈血管的一個斷面而導(dǎo)致診斷錯誤。1例影像學(xué)及術(shù)中探查均未見神經(jīng)與血管接觸，分離蛛網(wǎng)膜、梳理神經(jīng)，術(shù)后患者癥狀減輕。有學(xué)者[1]認(rèn)為增厚的蛛網(wǎng)膜可限制神經(jīng)根移動，當(dāng)腦脊液和周圍血管搏動時，被固定的神經(jīng)根受到的沖擊力增加，導(dǎo)致TN或HFS。

本研究的不足：樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚；未對神經(jīng)纖維的損傷程度進(jìn)行分析；未行增強(qiáng)MR檢查。

綜上所述，3D-TOF與3D-FIESTA序列融合圖像可清晰顯示神經(jīng)與血管的空間關(guān)系，有助于對TN及HFS所致NVC征象做出客觀評判，可為MVD術(shù)前評估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Duransoy YK, Mete M, Ak?ay E, et al. Differences in individual susceptibility affect the development of trigeminal neuralgia. Neural Regen Res, 2013,8(14):1337-1342.

[2] Docampo J, Gonzalez N, Munoz A ,et al. Neurovascular study of the trigeminal nerve at 3.0T MRI. Neuroradiol J, 2015,28(1):28-35.

[3] Illingworth RD, Porter DG, Jakubowski J, et al. Hemifacial spasm: A prospective long-term follow up of 83 cases treated by microvascular decompression at two neurosurgical centres in the United Kingdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996,60(1):72-77.

[4] Sekula RF, Frederickson AM, Jannetta PJ, et al. Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: A prospective study and systematic review with meta-analysis. J Neurosurg, 2011,114(1):172-179.

[5] Haller S, Etienne L, K?vari E, et al. Imaging of neurovascular compression syndromes: Trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, vestibular paroxysmia, and glossopharyngeal neuralgia. AJNR Am J Neuroradiol, 2016,37(8):1384-1392.

[6] Guclu B, Sindou M, Meyronet D, et al. Cranial nerve vascular compression syndromes of the trigeminal, facial and vago-glossopharyngeal nerves: Comparative anatomical study of the central myelin portion and transitional zone; correlations with incidences of corresponding hyperactive dysfunctional syndromes. Acta Neurochir (Wien), 2011,153(12):2365-2375.

[7] 朱杏莉，龐亞卿，張永軍．3D-TOF-MRA序列在血管壓迫性三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣的診斷價值．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，24(4)：236-237．

[8] Kayhan A, Yang C, Soylu FN, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging findings of bone metastasis in patients with prostate cancer. World J Radiol, 2011,3(10):241-245.

[9] 沈加林，華佳，許建榮，等．面肌抽搐與三叉神經(jīng)痛的MRI診斷．中華放射學(xué)雜志，2003，37(7)：64-67．

[10] Chen J, Guo ZY, Liang QZ, et al. Structural abnormalities of trigeminal root with neurovascular compression revealed by high resolution diffusion tensor imaging. Asian Pac J Trop Med, 2012,5(9):749-752.

[11] 戴艷芳，陳楠，李坤成．三維雙回波磁共振動靜脈成像技術(shù)診斷血管壓迫性三叉神經(jīng)痛．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32(11)：1649-1653．