謝宗源，譚志斌，王志強(qiáng)，李偉蘭，何艷舫，王雅靜，李垣婕(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063100)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第2位，近年來其發(fā)病率逐年遞增并趨于年輕化[1]。宮頸癌術(shù)前準(zhǔn)確診斷和分期對選擇合理的臨床治療方案具有重要意義。磁共振成像(MRI)具有良好的軟組織分辨率，能從解剖學(xué)角度清晰地顯示宮頸癌的浸潤深度及周圍組織的受侵情況，已成為宮頸癌診斷及分期的最佳檢查方法[2]。動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)具有較高的時間分辨率，既可動態(tài)顯示腫瘤的解剖形態(tài)學(xué)特征，又能反映腫瘤組織微血管結(jié)構(gòu)的變化，其逐漸在宮頸癌的診斷、分期方面得到廣泛應(yīng)用[3，4]。本研究分析術(shù)前常規(guī)MRI、常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI檢查對宮頸癌分期與術(shù)后病理分期的一致性，并探討DCE-MRI定量參數(shù)與宮頸癌術(shù)后病理分期的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年12月本院接受常規(guī)MRI及DCE-MRI序列檢查的宮頸癌患者96例，經(jīng)病理檢查確診?；颊吣挲g28～73(48.5±9.6)歲，均為原發(fā)性宮頸癌，病理分期為Ⅰa期2例、Ⅰb期16例、Ⅱa期18例、Ⅱb期41例、Ⅲa期12例、Ⅲb期6例、Ⅳa期1例；無MRI檢查禁忌證且檢查前未接受任何治療。

1.2 檢查方法 患者均接受常規(guī)MRI掃描及DCE-MRI橫斷面掃描。采用Siemens Skyra 3.0T 磁共振掃描儀，18通道體部線圈包繞整個盆腔，掃描中心置于恥骨聯(lián)合上2 cm處。常規(guī)MRI掃描：橫斷面T1WI、橫斷面T2WI、矢狀位T2WI、冠狀位T2WI。常規(guī)MRI掃描后行DCE-MRI橫斷面掃描：應(yīng)用T1 VIBE序列，重復(fù)采集35期動態(tài)增強(qiáng)圖像，從第3期掃描開始用高壓注射器以3 mL/s流率靜脈注射對比劑釓雙胺注射液0.1 mmol/kg，隨后注射生理鹽水20 mL沖洗管道。采集時間共280 s，之后行橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI延遲增強(qiáng)掃描。由2名從事盆腔MRI診斷的醫(yī)師采用雙盲法判讀圖像，依據(jù)2014年版宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，分別采用常規(guī)MRI及常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI閱片進(jìn)行分期，意見分歧時經(jīng)討論后達(dá)到共識。DCE-MRI原始圖像在西門子MMWP后處理工作站用TISSUE 4D 軟件進(jìn)行后處理，獲得DCE-MRI定量參數(shù)偽彩圖，并測量容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、容積分?jǐn)?shù)(Ve)、回流速率常數(shù)(Kep)。參照常規(guī)T1WI、T2WI圖像，在DCE-MRI圖像上選取腫瘤實質(zhì)部分的明顯強(qiáng)化區(qū)為感興趣區(qū)(ROI)，盡量避開出血、囊變及壞死區(qū)等結(jié)構(gòu)，以減少部分容積效應(yīng)，面積約30 mm2。重復(fù)測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 患者常規(guī)MRI及DCE-MRI檢查表現(xiàn) 96例患者常規(guī)MRI表現(xiàn)為宮頸部正常、增大、不對稱性增厚或軟組織腫塊影。T1WI表現(xiàn)為等信號70例、稍低信號24例；T2WI表現(xiàn)為等信號18例、稍高信號47例、高信號29例。DCE-MRI掃描后呈輕度強(qiáng)化26例、中度強(qiáng)化43例、明顯強(qiáng)化25例。2例病灶過小常規(guī)MRI及DCE-MRI檢查均未顯示，DCE-MRI定量參數(shù)取宮頸部最高Ktrans、Ve、Kep值。

2.2 常規(guī)MRI檢查與病理檢查分期結(jié)果比較 常規(guī)MRI檢查對宮頸癌分期準(zhǔn)確率為80.2%(77/96)，與病理檢查有較好的一致性(Kappa=0.73，P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)MRI檢查與病理檢查分期結(jié)果比較(例)

2.3 常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI檢查與病理檢查分期結(jié)果比較 常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI檢查分期準(zhǔn)確率為90.6%(87/96)，與病理檢查具有高度一致性(Kappa=0.87，P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI檢查與病理檢查分期結(jié)果比較(例)

2.4 DCE-MRI定量參數(shù)與病理分期的關(guān)系 宮頸癌病理分期越高，Ktrans、Ve、Kep值越高(P均<0.05)。見表3。

表3 DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep值與病理分期的關(guān)系

3 討論

宮頸癌患者治療前早期診斷及正確分期是制定治療方案及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[5，6]。MRI具有較高的軟組織分辨率，多角度、多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確顯示原發(fā)腫瘤、周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。DCE-MRI通過靜脈注射對比劑動態(tài)觀察腫瘤血供情況，能更好地區(qū)分腫瘤的邊界及與周圍組織的關(guān)系，可有效地判斷宮旁浸潤程度。宮頸癌可向上侵犯宮體，向下侵犯陰道。MRI在T1WI上表現(xiàn)為等信號、稍低信號；在T2WI上表現(xiàn)為呈低信號的纖維基質(zhì)中斷及等信號、稍高或高信號的腫塊。本研究常規(guī)MRI術(shù)前分期的準(zhǔn)確率為80.2%，常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI分期的準(zhǔn)確率為90.6%。2例Ⅰa期患者漏診，在常規(guī)MRI及DCE-MRI上均無異常改變。常規(guī)MRI將1例Ⅰb期分期為Ⅱa期，原因是腫瘤較大，與陰道穹窿分界不清，在DCE-MRI上表現(xiàn)為增強(qiáng)早期腫瘤明顯強(qiáng)化，陰道穹窿可清晰顯示，結(jié)合DCE-MRI可判斷病灶未累及陰道，為Ⅰb期。常規(guī)MRI將1例局限于宮頸的Ⅰb期和1例累及陰道的Ⅱa期均過高分期為Ⅱb期，原因是腫塊較大對宮旁組織壓迫產(chǎn)生水腫，在T2WI上表現(xiàn)為宮頸周緣不規(guī)則的高信號，在DCE-MRI表現(xiàn)為腫瘤與宮旁組織邊界清晰，宮旁組織無強(qiáng)化，2例均無宮旁浸潤。常規(guī)MRI將1例無宮旁浸潤的Ⅱa期及3例有宮旁浸潤的Ⅱb期高估為Ⅲa期，常規(guī)MRI均顯示陰道下1/3受累，在DCE-MRI表現(xiàn)為陰道下1/3結(jié)構(gòu)完整，僅陰道中上段與腫瘤的強(qiáng)化程度相同，呈早期明顯強(qiáng)化。常規(guī)MRI顯示2例Ⅲa期癌腫與盆壁間的脂肪間隙模糊，與盆壁附著肌組織結(jié)構(gòu)不清而誤診為Ⅲb期，原因是腫瘤周圍水腫及存在炎性反應(yīng)，在DCE-MRI表現(xiàn)為與盆壁附著肌組織未受累。常規(guī)MRI顯示1例Ⅲb期癌腫與盆壁間的脂肪間隙分界不清，但未達(dá)盆壁肌組織而誤診為Ⅲa期，在DCE-MRI表現(xiàn)為在動態(tài)增強(qiáng)早期腫瘤盆壁肌組織與腫瘤的強(qiáng)化程度相同，已達(dá)盆壁。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI檢查分期與病理分期的一致性優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。常規(guī)MRI檢查中9例過高分期和1例過低分期，在結(jié)合DCE-MRI后，均獲得準(zhǔn)確的分期。這與相關(guān)研究[5]結(jié)果結(jié)論相一致，即DCE-MRI可降低常規(guī)MRI檢查中的過高分期。有研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI檢查診斷準(zhǔn)確率為80%、常規(guī)MRI結(jié)合彌散加權(quán)成像及DCE-MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為95%[3]。

DCE-MRI還可通過藥代動力學(xué)模型量化分析腫瘤內(nèi)部對比劑濃度的變化。Ktrans反映單位時間內(nèi)對比劑從血管進(jìn)入細(xì)胞外血管外間隙(EES)的速率；Ve反映分布在EES中的對比劑容積分?jǐn)?shù)；Kep反映對比劑從EES向血管廓清的速率。DCE-MRI能夠定量評估腫瘤組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能特征，包括血管血流量、密度、通透性及空間分布等[7]。惡性腫瘤的生長依賴于新生血管的生成，相關(guān)研究表明宮頸癌的新生微血管密度顯著高于周圍正常組織，呈分期越高微血管密度越高的趨勢[8]。本研究結(jié)果顯示，隨著宮頸癌病理分期程度增加，Ktrans、Ve、Kep值逐漸升高。分析其原因為病理分期越高的宮頸癌，腫瘤侵犯周圍組織的程度越深，新生毛血管越多、越不成熟，血管的完整性破壞嚴(yán)重，通透性增加，對比劑較病理分期低的宮頸癌更容易外漏，Ktrans值增大。腫瘤細(xì)胞核漿比例增大，細(xì)胞外間隙減小，分布在EES中的對比劑容積分?jǐn)?shù)增加，Ve值增大。腫瘤新生毛細(xì)血管管壁破壞嚴(yán)重，通透性增加，對比劑從EES向血管廓清的速率增大，Kep值增大 。目前很少有關(guān)于宮頸癌DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep值與病理分期的相關(guān)研究。張慶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Ktrans、Kep值與宮頸癌病理分期具有相關(guān)性。

本研究的局限性：①DCE-MRI作為一種新的功能影像學(xué)成像方法在宮頸癌的應(yīng)用較少，無規(guī)范的的掃描方法及統(tǒng)一的藥代動力學(xué)模型。②對宮頸癌MRI分期及選取ROI時易受主觀因素的影響，造成MRI分期及所選取ROI不準(zhǔn)確。③早期宮頸癌患者癥狀多不明顯，很少行MRI檢查，且Ⅰa期患者M(jìn)RI檢查無明顯異常，Ⅲ、Ⅳ期多采取放化療后再予以手術(shù)治療[3，10]，本研究排除了放化療術(shù)后患者，無術(shù)前MRI檢查為Ⅰa期及Ⅳ期患者，Ⅲ期患者較少，今后還需要更多的資料進(jìn)一步研究。

DCE-MRI結(jié)合常規(guī)MRI檢查可有效提高宮頸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率，DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep值在一定程度上反映了宮頸癌的病理分期，DCE-MRI對臨床宮頸癌診斷、分期及治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。

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